写查病历的委托书时，需要确保内容清晰、明确，并符合相关法律法规的要求。以下是一个基本的委托书模板，您可以根据实际情况进行调整和补充：

查病历委托书

委托人（患者本人/患者法定监护人/患者近亲属）：
姓名：_________
身份证号码：_________
联系电话：_________
与患者关系：_________

受托人（被委托查询病历的人员）：
姓名：_________
身份证号码：_________
联系电话：_________
工作单位/职务：_________

委托事项：

1. 委托人特此委托受托人代为查询并复印/抄录患者在_________（医疗机构名称）的病历资料，包括但不限于入院记录、出院小结、手术记录、检查报告、治疗记录等。

2. 受托人在查询病历过程中，需严格遵守相关法律法规及医疗机构的规定，不得泄露患者隐私，确保病历资料的安全与保密。

3. 受托人应将查询到的病历资料及时交付给委托人，并对病历资料的真实性和完整性负责。

委托权限：

本委托书自签署之日起生效，至受托人完成委托事项并交付病历资料给委托人时终止。受托人在委托权限内所实施的行为，视同委托人本人所为，委托人对此承担全部法律责任。

委托人声明：

1. 委托人保证所提供的个人信息及与患者的关系真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 委托人已知悉并同意受托人在查询病历过程中需遵守的相关法律法规及医疗机构规定。

签署：

委托人（签字）：_________
日期：__年月__日

受托人（签字）：_________
日期：__年月__日

注意事项：

• 请确保委托书中的所有信息填写完整、准确。
• 委托人需根据实际情况选择适当的身份，并提供相应的证明文件。
• 受托人应为可信赖的人员，并确保其能够妥善保管和交付病历资料。
• 如需查询特殊类型的病历资料（如精神病历、传染病病历等），可能需遵循额外的法律法规和医疗机构规定，请提前咨询相关机构。

希望这个模板对您有所帮助。如果您在填写委托书过程中遇到任何问题或需要进一步的法律帮助，请随时向我咨询。