针对您提出的“医保外用药保险公司不赔是否合法”的问题,我们可以从以下几个方面进行详细解答:
首先,我们需要明确的是,机动车交通事故责任保险与国家基本医疗保险在设立的宗旨、保险性质、保险费的计算等方面均存在显著差异。机动车交通事故责任保险是为了减轻或避免投保人允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生事故,致使第三人遭受人身伤亡或财产直接损毁时所带来的承担赔偿责任的风险。而国家基本医疗保险则是一项具有福利性的社会保险制度,旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金,为参保人员提供医疗费用补偿。
其次,从法律层面来看,我国法律对第三人遭受人身伤害进行治疗时的用药范围并未进行限制,仅要求医疗费的支出是必要合理的。这意味着,在治疗过程中,医疗机构根据患者病情需要使用的药品,无论是否属于医保范围,都应被视为合理且必要的医疗费用。
再者,从实际操作和司法实践的角度来看,保险公司要求按照国家基本医疗保险的标准理赔,并对非医保范围用药拒赔的做法,往往是不被法院支持的。例如,在湖南桂阳的一起交通事故责任纠纷案例中,法院就明确认为,伤者作为普通患者,难以区分医保用药与非医保用药,且医疗机构在抢救、治疗伤者时如确需使用超出医保范围内的药品而不使用,则违反了以人为本、救死扶伤的理念。同时,保险公司也未能提供有效证据证明受害人的非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。因此,法院依法判决保险公司不得扣减非医保用药费用。
此外,根据《中华人民共和国民法典》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定,医疗费是法律明确规定的赔偿项目,只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费,保险公司均应当赔偿。医疗费的范围并不当然限定在医保用药范围内,而是由医疗机构根据患者的病情来决定是否选用非医保用药。
最后,从权利义务相一致的原则出发,车主签署的保险合同性质是商业保险合同,保险公司依据该合同收取的保费远高于国家基本医疗保险的范围。如果非医保用药不予理赔,将导致保险公司收取高额商业保险费,却按照国家基本医疗保险的标准理赔,这既违反了权利义务相一致原则,也有悖诚信原则,同时限制了投保人的权利。
综上所述,保险公司对医保外用药拒赔的做法是不合法的。在处理类似纠纷时,建议您保留好相关医疗费用凭证和病历等证据材料,以便在需要时维护自己的合法权益。