确诊疾病和未如实告知的疾病不同 保险会拒赔吗-章商秋子律师|法行宝
2025-09-13 经济纠纷

结论:确诊疾病与未如实告知的疾病不同时,保险是否拒赔需分情况讨论,关键在于未告知事项是否影响保险人承保决定或保险费率。

  1. 若未告知疾病与确诊疾病无直接关联,且未影响承保决定
    根据《保险法》第十六条,投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除合同。但若未告知的疾病与最终确诊的疾病无因果关系(例如未告知慢性胃炎,但确诊为肺癌),且保险人无法证明未告知事项会改变其承保决策,则保险人不得拒赔。此时需结合具体病历、投保时的健康告知问卷及保险人核保规则综合判断。

  2. 若未告知疾病与确诊疾病存在潜在关联,或影响承保决定
    若未告知的疾病可能增加后续患病风险(例如未告知高血压病史,后确诊为脑卒中),且保险人能证明该信息会改变其承保条件(如加费、除外责任或拒保),则保险人可能拒赔并解除合同。此时需重点审查:

    • 投保时是否对特定疾病或症状进行询问;
    • 未告知事项是否属于“重要事实”(即影响理性保险人承保决策的事实);
    • 保险人是否在合同中明确约定相关疾病的关联性。
  3. 保险人未履行询问义务时的例外情形
    若保险人采用“概括性条款”要求投保人主动告知所有疾病(而非针对具体症状询问),根据《保险法司法解释二》第六条,此类条款不产生效力。例如,健康告知问卷仅要求“是否患有任何疾病”,而未列举具体病种,则投保人无需对未明确询问的事项承担告知义务,保险人不得以此拒赔。

建议:

  • 投保时务必逐项核对健康告知问卷,对明确询问的事项如实告知;
  • 若遭遇拒赔,可要求保险人提供未告知事项与确诊疾病的因果关系证明;
  • 保留就诊记录、投保流程截图等证据,必要时通过诉讼主张权益。

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