工伤认定决定书下来工人要求复申怎么写-王晶律师|法行宝
2025-09-08 劳动纠纷

核心结论:工人若对工伤认定决定书不服,可依法申请行政复议,复议申请书需包含申请人信息、被申请人信息、复议请求、事实与理由、法律依据及证据材料等内容。以下是具体撰写要点及示例框架。

一、复议申请书撰写要点

  1. 申请人信息

    • 需写明工人姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址等基本信息。
    • 若委托他人代为申请,需附授权委托书及代理人身份证明。
  2. 被申请人信息

    • 明确作出工伤认定决定的行政机关名称(如XX市人力资源和社会保障局)。
    • 需提供该机关的地址及联系方式(通常可在认定决定书中找到)。
  3. 复议请求

    • 直接写明诉求,例如:“请求撤销XX市人力资源和社会保障局作出的《工伤认定决定书》(编号:XXX),并重新作出工伤认定。”
    • 若认为认定事实错误或程序违法,可进一步说明要求纠正的具体内容。
  4. 事实与理由

    • 陈述事实:简述工伤事故发生的时间、地点、经过,及已提交的证据(如医疗记录、证人证言等)。
    • 指出问题:明确认定决定书中存在的错误,例如:
      • 事故性质认定错误(如未认定为工伤);
      • 证据采信不当(如忽视关键证人证言);
      • 程序违法(如未依法调查取证)。
    • 法律依据:引用《工伤保险条例》《行政复议法》等相关条款,说明行政机关行为违法的具体规定。
  5. 证据材料

    • 附上与工伤认定相关的所有证据,包括但不限于:
      • 劳动合同或劳动关系证明;
      • 医疗诊断证明及病历;
      • 事故现场照片、证人联系方式;
      • 认定决定书原件及送达回证。

二、复议申请书示例框架

行政复议申请书
申请人:张三,男,XX岁,身份证号:XXXXXXXX,住址:XX市XX区XX路XX号,联系电话:XXXXXXXXXXX。
被申请人:XX市人力资源和社会保障局,地址:XX市XX区XX路XX号。

复议请求:
撤销被申请人作出的《工伤认定决定书》(编号:XXX),并重新认定申请人为工伤。

事实与理由:

  1. 事故经过:申请人于XXXX年XX月XX日在XX公司车间工作时,因机器故障导致右手骨折,已及时就医并提交诊断证明。
  2. 认定问题:被申请人未采信关键证人李四的证言(证人可证明事故系工作原因导致),且未对机器故障原因进行调查,错误认定“非工作原因受伤”。
  3. 法律依据:根据《工伤保险条例》第十四条第(一)项,职工在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的,应认定为工伤。被申请人行为违反法定程序,事实认定不清。

证据清单:

  1. 劳动合同复印件;
  2. XX医院诊断证明及病历;
  3. 证人李四书面证言及联系方式;
  4. 事故现场照片3张。

此致
XX市人民政府(或上级人社部门)

申请人:张三(签字)
XXXX年XX月XX日

三、注意事项

  1. 时效要求:自收到认定决定书之日起60日内提出复议申请,逾期可能丧失权利。
  2. 提交方式:可当面提交、邮寄或通过行政机关指定平台在线申请,建议保留提交凭证。
  3. 后续程序:复议机关受理后,可能要求补充材料或组织听证,需积极配合。

若对撰写内容或程序有疑问,可直接向我咨询,我会进一步协助完善材料。