工亡劳动关系认定申请书怎么写-汪婷婷律师|法行宝
2025-08-26 劳动纠纷

工亡劳动关系认定申请书撰写指南

在撰写工亡劳动关系认定申请书时,您需要确保内容完整、条理清晰,并准确反映申请人与受伤害职工之间的关系以及工亡事件的具体情况。以下是一份工亡劳动关系认定申请书的示例框架及撰写要点:


工亡劳动关系认定申请书

申请人信息:

  • 申请人姓名:[您的姓名]
  • 性别:[您的性别]
  • 出生日期:[您的出生日期]
  • 身份证号码:[您的身份证号码]
  • 联系电话:[您的联系电话]
  • 家庭地址:[您的家庭住址]

受伤害职工信息:

  • 职工姓名:[受伤害职工的姓名]
  • 性别:[受伤害职工的性别]
  • 出生日期:[受伤害职工的出生日期]
  • 身份证号码:[受伤害职工的身份证号码]
  • 职业/工种:[受伤害职工的职业或工种]
  • 参加工作时间:[受伤害职工的参加工作时间]

申请人与受伤害职工关系:

  • [说明您与受伤害职工的关系,如“父子”、“母女”、“配偶”或“同事(代表申请)”等]

事故信息:

  • 事故时间:[具体事故发生的日期和时间]
  • 事故地点:[事故发生的具体地点]
  • 事故主要原因:[简要描述事故发生的主要原因,如“因工作操作不当导致坠落”等]

受伤害经过简述:

  • [详细叙述事故发生的经过,包括当时所从事的工作、受伤害的原因、伤害部位和程度等。例如:“在XX年XX月XX日,受伤害职工在XX工地从事XX工作时,因XX原因(如设备故障、操作失误等)导致从高处坠落,造成头部/胸部/腹部等部位严重受伤,经送医抢救无效死亡。”]

申请事项:

  • 本人特此申请,请求依法认定[受伤害职工姓名]的死亡为工伤死亡,并确认其与[用人单位名称]之间存在劳动关系。

用人单位意见(如适用):

  • [此部分由用人单位填写,包括经办人签字、公章及日期。若您作为直系亲属或代表申请,且用人单位未提供此部分内容,可注明“用人单位意见部分待补”或类似表述]

社会保险行政部门审查资料和受理意见(此部分由行政部门填写):

  • [此部分为社会保险行政部门在受理申请后填写,包括经办人签字、负责人签字及公章等]

备注:

  1. 请使用钢笔或签字笔填写,确保字体工整清楚。
  2. 附上相关证明材料,如受伤害职工的居民身份证、医疗机构出具的初诊诊断证明书或职业病诊断证明书、与用人单位之间的劳动/聘用合同或其他存在劳动/人事关系的证明等。
  3. 如受伤害经过较为复杂,可另附页详细说明。

申请人签字:[您的签名] 日期:[填写申请书的日期]


在撰写申请书时,请务必确保所有信息的真实性和准确性,并附上所有必要的证明材料。提交后,耐心等待社会保险行政部门的审查和处理结果。如有任何疑问或需要进一步的帮助,请随时联系相关部门或专业人士。