填写劳动能力鉴定申请表是一个需要细致和准确的过程，因为它直接关系到您的劳动能力鉴定结果。以下是一份详细的填写指南，帮助您完成这一任务：

一、基本信息填写

1. 姓名：请确保填写的姓名与您的身份证上的姓名完全一致，避免任何错别字。

2. 性别/出生日期：按照您的实际情况填写，例如“男/1980年5月12日”。

3. 身份证号：仔细核对您的身份证号码，确保18位数字准确无误，特别是最后一位如果是X，请务必使用大写。

4. 联系电话：填写您常用的手机号码，以便劳动能力鉴定机构在需要时能够及时与您联系。

5. 工作单位：填写您当前或最近一份工作的全称，例如“XX有限公司”。

6. 职业/工种：明确您的具体岗位，例如“车间操作工”、“会计”等。

7. 申请日期：填写您提交申请的当天日期，格式为“YYYY年MM月DD日”。

二、伤病情况描述

1. 伤病名称：详细描述您的伤病情况，如果是骨折，请注明具体部位，例如“左胫骨骨折”；如果是疾病，请写明类型，例如“糖尿病Ⅱ型”。如果您有多种伤病，可以分项列出。

2. 受伤/患病时间：精确到年月日，例如“2023年3月15日”。

3. 致伤原因：

   • 如果是工伤，请详细说明事故经过，例如“工作中搬运重物时扭伤腰部”。
   • 如果是疾病，请简述诱因，例如“长期伏案工作导致颈椎病”。

4. 治疗情况：

   • 描述您已完成的治疗，例如“已手术内固定，术后恢复中”。
   • 说明您当前正在使用的药物或康复措施，例如“每日服用降压药，定期理疗”。

三、医疗诊断证明

1. 医院名称：填写出具您医疗诊断证明的医疗机构全称。

2. 诊断结果：直接引用医生的结论，例如“左侧肢体偏瘫，肌力Ⅲ级”。

3. 证明材料：

   • 附上您的诊断书原件或复印件，并确保复印件上加盖了医院的公章。
   • 如果可能，提供包含检查数据的报告，如CT报告、肌电图结果等，这将有助于更准确地评估您的劳动能力。

四、劳动能力自评

1. 日常活动影响：描述您的伤病对日常活动的影响，例如“无法长时间站立（超过30分钟即感疼痛）”或“生活部分自理，需他人协助穿衣”。

2. 工作能力变化：

   • 说明您是否还能胜任原岗位的工作，例如“原从事焊接工作，现因手抖无法操作设备”。
   • 提出您认为需要调整的工作内容或岗位，例如“建议转为轻体力岗位”。

五、申报材料清单

1. 必备材料：

   • 身份证复印件（正反面）。
   • 医疗诊断证明及病历。
   • 用人单位证明（如果是工伤，需要提供事故说明及劳动关系证明）。

2. 可选材料：

   • 既往劳动能力鉴定报告（如果您之前进行过劳动能力鉴定）。
   • 伤残影像资料，如X光片、MRI胶片等。

六、注意事项

1. 信息真实性：请确保您填写的所有信息都是真实的，虚假陈述可能导致鉴定无效或面临法律责任。

2. 签字确认：在申请表的指定位置亲笔签名，并注明日期。

3. 提交方式：根据当地劳动能力鉴定机构的要求，您可以选择线下窗口提交或线上平台提交。无论哪种方式，都建议您保留申请材料的副本以备查。

示例模板（部分）

简易劳动能力鉴定申请表

姓名：XXX                性别：男/女          出生日期：XXXX年XX月XX日  
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX    联系电话：XXXXXXXXXXX  
工作单位：XXX公司        职业/工种：XXX  
申请日期：XXXX年XX月XX日  

【伤病情况】  
伤病名称：①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤  
受伤时间：XXXX年XX月XX日  
致伤原因：工作中操作冲压机时被模具压伤  
治疗情况：已行钢板内固定术，术后康复训练中，右手握力恢复至正常水平的60%  

【医疗诊断证明】  
医院名称：XX市人民医院  
诊断结果：右臂功能受限，右手精细动作障碍  
证明材料：附诊断书（编号：XXXX-HP-XXXX）、X光片（2张）  

【劳动能力自评】  
目前无法完成原岗位的重体力劳动，建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位。

申请人签名：__________      日期：XXXX年XX月XX日

请根据您的实际情况填写上述内容，并确保所有信息的准确性和完整性。如果您在填写过程中遇到任何疑问或需要进一步的帮助，请随时咨询当地劳动能力鉴定机构或相关部门。