患者双方同意退费怎么写-周伟律师|法行宝
2026-06-27 医疗纠纷

患者双方同意退费的情况下,可以按照以下要点撰写退费协议或相关文件:

  1. 标题与基本信息:

    • 标题应明确为“退费协议”或“退费确认书”。
    • 协议中应包含双方(即医疗机构与患者或其家属)的基本信息,如名称、地址、联系方式等。
  2. 退费原因与背景:

    • 简要说明退费的原因,例如因服务未达到预期、治疗过程中出现特定情况导致双方协商退费等。
    • 提及双方已就退费事宜进行了充分沟通,并达成一致意见。
  3. 退费金额与方式:

    • 明确退费的具体金额,包括已支付的费用总额、应退还的金额等。
    • 说明退费的方式,如银行转账、现金支付等,并注明退费的时间节点或期限。
  4. 双方权利与义务:

    • 医疗机构应承诺在约定的时间内完成退费,并确保退费过程的合法合规。
    • 患者或其家属应确认收到退费后,不再就相关事宜向医疗机构提出任何要求或诉讼。
  5. 保密条款:

    • 双方应就退费事宜及协议内容保密,未经对方同意,不得向第三方透露。
  6. 争议解决:

    • 约定如双方在执行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。
  7. 签署与生效:

    • 协议应由双方授权代表签字或盖章,并注明签署日期。
    • 协议自双方签字或盖章之日起生效。

示例退费协议:


退费协议

甲方(医疗机构):[医疗机构名称] 地址:[医疗机构地址] 联系方式:[联系电话]

乙方(患者/家属):[患者/家属姓名] 地址:[患者/家属地址] 联系方式:[联系电话]

鉴于:

  1. 乙方因[具体原因,如治疗未达预期效果等]向甲方提出退费申请。
  2. 双方已就退费事宜进行了充分沟通,并达成一致意见。

现根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规,经双方友好协商,就退费事宜达成如下协议:

一、甲方同意向乙方退还已支付的费用共计人民币[具体金额]元(大写:[大写金额])。

二、退费方式:甲方将于本协议签署之日起[具体天数]个工作日内,通过[银行转账/现金支付]方式将退费金额支付至乙方指定账户/乙方手中。

三、乙方确认收到退费后,不再就相关事宜向甲方提出任何要求或诉讼。

四、双方应对本协议内容及退费事宜保密,未经对方同意,不得向第三方透露。

五、如双方在执行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方(盖章):[医疗机构公章] 授权代表(签字):[授权代表姓名] 签署日期:[具体日期]

乙方(签字/盖章):[患者/家属签字或盖章] 签署日期:[具体日期]


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