职工因工劳动能力鉴定申请表怎么写-储英芳律师|法行宝
2026-06-12 劳动纠纷

在填写职工因工劳动能力鉴定申请表时,关键在于确保信息的全面性、准确性和条理性。以下是一份详尽的填写指南,结合具体内容,帮助您更好地完成申请表的填写。

一、标题与基本信息

  • 标题:在申请表顶部明确标注“职工因工劳动能力鉴定申请表”。

  • 申请人信息:

    • 姓名:与身份证上的姓名完全一致,避免错别字。
    • 性别/出生日期:按实际填写,如“男/1980年5月12日”。
    • 身份证号:确保18位数字准确无误,最后一位若为X需大写。
    • 联系电话:填写常用且能随时联系到的手机号码。
    • 居住地址:提供详细的居住地址,以便后续通知或邮寄材料。
  • 用人单位信息:

    • 工作单位:填写当前或最近一份工作的全称,如“XX有限公司”。
    • 职业/工种:明确具体岗位,如“车间操作工”、“会计”等。
    • 单位地址及联系电话:提供用人单位的详细地址和联系电话,以便鉴定机构核实信息。

二、申请事项与理由

  1. 申请事项:直接表明“申请进行因工劳动能力鉴定”。

  2. 申请理由:

    • 工伤概述:详细说明工伤发生的时间、地点、经过,以及受伤的具体部位和伤情。例如,“于2023年3月15日在车间操作冲压机时,不慎被模具压伤右臂”。
    • 治疗情况:介绍治疗过程,包括就诊医院、诊断结果、治疗周期等。强调当前伤情已相对稳定,但仍有功能障碍。例如,“事故发生后,立即前往XX市人民医院接受治疗,诊断为右臂尺骨骨折,已行钢板内固定术,术后康复训练中,右手握力恢复至正常水平的60%”。
    • 影响说明:阐述受伤部位对日常生活和工作能力造成的具体影响。例如,“目前无法完成原岗位的重体力劳动,日常生活也受到一定影响,如无法长时间提重物”。
    • 法规依据:提及《工伤保险条例》等相关法律法规,作为申请鉴定的法律依据。例如,“根据《工伤保险条例》第二十一条规定,职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定”。

三、医疗诊断证明

  • 医院名称:填写出具诊断证明的医疗机构全称。
  • 诊断结果:引用医生的结论,如“右臂功能受限,右手精细动作障碍”。
  • 证明材料:需附诊断书原件或复印件(加盖医院公章),以及包含检查数据(如CT报告、肌电图结果)的医疗资料,以全面反映受伤情况及治疗过程。

四、劳动能力自评

  • 日常活动影响:描述受伤部位对日常生活的影响,如“无法长时间站立(超过30分钟即感疼痛)”或“生活部分自理,需他人协助穿衣”。
  • 工作能力变化:说明原岗位是否胜任,以及是否需要调整工作内容。例如,“原从事焊接工作,现因手抖无法操作设备,建议调整为轻体力岗位”。

五、申请材料清单

为确保鉴定过程的顺利进行,申请人需准备并提交以下材料:

  1. 工伤认定决定书:原件及复印件,证明事故已被认定为工伤。
  2. 身份证复印件:用于核实申请人身份信息。
  3. 医疗资料:包括初诊病历、检查报告(X光片、CT报告、MRI报告等)、住院病历、出院小结等。
  4. 其他证明材料:如劳动关系证明、特殊工种操作证等(根据具体情况提供)。

六、结尾与签名

  • 结尾部分:表达对劳动能力鉴定委员会的敬意与感谢,并承诺所提供材料的真实性。例如,“恳请贵委员会根据我的实际情况进行劳动能力鉴定,并承诺所提供材料真实有效”。
  • 签名与日期:由申请人亲笔签名并注明申请日期。

示例模板(部分)

职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人:[申请人姓名],男/女,[年龄]岁,身份证号码:[身份证号],联系电话:[电话号码],居住地址:[具体居住地址]。

工作单位:[用人单位名称],职业/工种:[具体岗位],单位地址:[用人单位地址],联系电话:[用人单位电话]。

申请事项:因工伤导致[具体受伤部位及伤情],申请进行因工劳动能力鉴定。

理由阐述:
本人于[工伤发生时间]在[用人单位名称]工作期间,因[详细事故经过]导致[具体受伤部位及伤情]。事故发生后,立即前往[就诊医院名称]接受治疗,经诊断为[诊断证明详细内容]。经过一段时间的治疗,目前伤情已相对稳定,但[受伤部位]仍对我的日常生活和工作造成了严重影响,具体表现为[功能障碍或自理能力下降等情况]。根据《工伤保险条例》的相关规定,特向贵委员会申请进行劳动能力鉴定。

...(此处省略医疗诊断证明、劳动能力自评等部分内容)

附件清单:
1. 工伤认定决定书原件及复印件。
2. 身份证复印件。
3. 完整的医疗诊断证明和病历资料。
4. 其他相关证明材料。

此致
[劳动能力鉴定委员会名称]

申请人:[申请人姓名]
[申请日期]

请根据实际情况调整上述模板中的具体内容,确保所有信息的真实性和准确性。通过遵循本指南及模板,您可以更有效地向劳动能力鉴定委员会表达自己的需求,促进鉴定过程的顺利进行。