在向法院提交关于交通事故中医保外用药费用由驾驶人承担的诉求时,您需要撰写一份民事起诉状。以下是一个针对您需求的起诉状书写格式示例,同时结合了您提供的参考信息中的关键要点:
民事起诉状
原告信息: 姓名:[原告姓名] 性别:[原告性别] 出生年月日:[原告出生日期] 身份证号码:[原告身份证号] 民族:[原告民族] 户籍地:[原告户籍地址] 联系电话:[原告联系电话] (若实际居住地与户籍地不一致,请补充实际居住地)
被告一信息(驾驶员): 姓名:[被告驾驶员姓名] 性别:[被告驾驶员性别] 出生年月日:[被告驾驶员出生日期] 身份证号码:[被告驾驶员身份证号] 民族:[被告驾驶员民族] 户籍地:[被告驾驶员户籍地址] 联系电话:[被告驾驶员联系电话] (若实际居住地与户籍地不一致,请补充实际居住地)
被告二信息(车主,若与驾驶员非同一人): 姓名:[被告车主姓名](如与驾驶员为同一人,则此部分省略) …(其他车主信息,格式同上)
被告三信息(保险公司): 名称:[保险公司全称] 住所地:[保险公司地址] 负责人:[保险公司负责人姓名]
诉讼请求:
事实和理由: [具体日期],在[事故发生地点],被告一驾驶[车辆型号及车牌号]与原告发生交通事故,导致原告受伤。经交警部门认定,被告一承担此次事故的[具体责任比例,如全部责任、主要责任等]。
事故发生后,原告被送往[医院名称]进行治疗,期间产生了包括医保内用药和医保外用药在内的医疗费用。其中,医保外用药费用共计[具体金额]元,该部分费用根据相关法律法规及保险条款,应由被告一承担。
原告认为,被告一作为直接侵权人,应当对其造成的损害后果承担赔偿责任。被告二作为车主,若存在过错(如车辆未年检、未投保等),亦应承担相应责任。被告三作为肇事车辆的交强险及商业三者险承保公司,应在保险责任范围内承担赔偿责任。
证据清单:
此致 [具体名称]人民法院
具状人:[原告亲笔签名或加盖手印] 日期:[填写起诉状日期,与实际起诉日相同]
注意事项:
希望这份起诉状书写格式示例能对您有所帮助。在撰写过程中,如有任何疑问或需要进一步的法律咨询,请随时联系专业律师或法院工作人员。