结论：医疗费超出伤残赔偿金18万的情况下，精神赔偿金不应计算在18万元内，而是应当单独计算并赔偿。
分析说明：
在医疗纠纷或人身损害赔偿案件中，伤残赔偿金和精神赔偿金是两种不同的赔偿项目，它们各自有独立的计算标准和赔偿范围。
伤残赔偿金：这是根据受害人的伤残等级，按照一定的标准（如上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入等）计算得出的，用于补偿受害人因伤残导致的收入减少和生活质量下降等损失。在这个问题中，伤残赔偿金已经确定为18万元。
精神赔偿金：这是根据受害人的精神损害程度，由法院根据案件具体情况酌情判决的赔偿项目。精神赔偿金的目的在于抚慰受害人因侵权行为所遭受的精神痛苦，其数额通常与受害人的精神损害程度、侵权人的过错程度、当地的经济水平等因素有关。
法律背景与建议：
法律背景：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规，伤残赔偿金和精神赔偿金是并列的赔偿项目，它们之间不存在包含或被包含的关系。因此，在计算赔偿总额时，应当将两者分别计算并相加，而不是将精神赔偿金计算在伤残赔偿金内。
建议：如果医疗费超出了伤残赔偿金的18万元，这并不影响精神赔偿金的计算和赔偿。受害人有权要求侵权人同时支付伤残赔偿金和精神赔偿金。如果双方无法就赔偿事宜达成一致，受害人可以通过法律途径向法院提起诉讼，要求法院依法判决侵权人承担相应的赔偿责任。
可能后果：
如果侵权人拒绝支付精神赔偿金或双方就赔偿数额无法达成一致，受害人可以向法院提起诉讼。在诉讼过程中，法院将根据案件具体情况和相关法律法规，对伤残赔偿金和精神赔偿金进行独立计算，并判决侵权人承担相应的赔偿责任。如果侵权人拒不履行法院判决，受害人还可以申请法院强制执行。
总结：
在处理医疗纠纷或人身损害赔偿案件时，应当明确伤残赔偿金和精神赔偿金是两种独立的赔偿项目，它们之间不存在包含或被包含的关系。因此，在医疗费超出伤残赔偿金的情况下，精神赔偿金应当单独计算并赔偿。如果遇到相关问题或有进一步疑问，可以直接向我咨询。