儿童确诊重疾遭拒赔 未做肝脏活检能否成为拒赔合法依据-韩祎律师|法行宝
2025-12-30 医疗纠纷

结论概述:未做肝脏活检不能成为保险公司拒赔的合法依据,尤其在当医学上存在其他无创诊断方式且临床非必需实施肝脏活检时。结合新闻背景,北京市西城区人民法院已明确重疾认定应聚焦疾病本身严重程度,而非捆绑特定诊断方式,并判决保险公司支付保险金及相应利息。

法律观点分析:

  1. 重疾认定标准:

    • 根据《健康保险管理办法》及相关医学实践,疾病诊断标准应符合医学通行标准并顺应技术发展。肝脏活检仅为确诊方式之一,不能作为疾病严重程度的唯一认定依据。在本案中,贾某已通过基因检测、肝功能检查等无创方式明确诊断,且肝脏活检为有创操作,临床非必需可不实施。
  2. 保险条款的效力:

    • 保险条款中额外设定的诊断条件,如“肝脏活检确诊”,若保险公司未能举证已履行明确提示说明义务,则该条款对被保险人不产生效力。在本案中,保险公司以“未进行肝脏活检”为由拒赔,但未能提供充分证据证明其已履行提示说明义务,因此该拒赔理由不成立。
  3. 保险公司的义务:

    • 保险公司有义务在保险条款中明确、清晰地说明赔付条件和免责条款,以确保被保险人能够充分理解并作出合理选择。若保险公司未能履行这一义务,导致被保险人对条款内容产生误解或忽视,保险公司应承担相应的法律责任。

新闻事件法律剖析:

  • 在新闻背景中,北京市西城区人民法院审理了一起典型案例,涉及4岁女童贾某确诊肝豆状核变性后遭保险公司拒赔。法院最终判决保险公司支付保险金10万元及相应利息,明确重疾认定应聚焦疾病本身严重程度,而非捆绑特定诊断方式。这一判决为规范重疾险条款设置提供了司法参照,揭示了重疾险理赔中的共性问题,即部分保险条款将特定诊断方式作为赔付前提,忽视了医学技术的发展和诊疗的人性化原则。

热点事件延伸思考:

  • 该事件对保险行业具有警示意义,提示保险公司在设计重疾险条款时,应充分考虑医学技术的发展和诊疗的实际情况,避免将特定诊断方式作为赔付的唯一前提。同时,保险公司应加强条款的明确性和清晰性,确保被保险人能够充分理解并作出合理选择。
  • 对于消费者而言,在购买重疾险时,应仔细阅读保险条款,了解赔付条件和免责条款的具体内容。若对条款内容存在疑问或不解,应及时向保险公司咨询或寻求专业法律意见。

法律建议:

  • 若您或您的家人遭遇类似拒赔情况,建议首先收集并整理相关病历资料、诊断证明等证据材料,以证明疾病的存在及严重程度。
  • 其次,仔细审查保险条款,了解赔付条件和免责条款的具体内容。若认为保险公司的拒赔理由不成立,可向保险公司提出书面异议,并要求其给出合理的解释和依据。
  • 若保险公司仍坚持拒赔,您可考虑通过法律途径维护自身权益,如向法院提起诉讼或申请仲裁等。在此过程中,建议寻求专业律师的协助,以确保您的权益得到充分保障。

类似情况预防措施:

  • 保险公司在设计重疾险条款时,应充分考虑医学技术的发展和诊疗的实际情况,避免将特定诊断方式作为赔付的唯一前提。
  • 保险公司应加强条款的明确性和清晰性,确保被保险人能够充分理解并作出合理选择。同时,保险公司应加强对销售人员的培训和管理,提高其专业素养和服务水平。
  • 消费者在购买重疾险时,应仔细阅读保险条款,了解赔付条件和免责条款的具体内容。若对条款内容存在疑问或不解,应及时向保险公司咨询或寻求专业法律意见。