患者病重无法就诊要求退费,其申请书应明确表达退费意愿、说明退费原因,并附上相关证明材料。以下是一个申请书的示例模板,供您参考:
一. 标题
二. 正文
基本信息
- 申请人(患者)姓名:XXX
- 联系电话:XXX
- 身份证号:XXX
- 就诊医院:XXX医院
- 预约就诊时间:XXXX年XX月XX日
退费意愿
- 本人因病情严重,无法按预约时间前往XXX医院就诊,特此申请退还已缴纳的医疗费用。
退费原因
- 详细说明病情情况,例如:“近期,我因XXX疾病病情急剧恶化,出现XXX症状,经当地医院初步诊断,需立即进行紧急治疗/转院治疗/手术等,无法按原计划前往XXX医院就诊。”
- 强调无法就诊的不可抗力因素,如病情突然变化、交通阻隔等。
退费金额及支付方式
- 明确已缴纳的医疗费用金额,并说明希望退费的支付方式,如原路退回至支付账户、现金退还等。
附件材料
- 列出随申请书一同提交的相关证明材料,如病情诊断书、医疗费用缴纳凭证、患者身份证及银行卡复印件等。
三. 结尾
- 敬请医院理解并批准我的退费申请。如有任何疑问或需要进一步的材料,请随时与我联系。感谢医院的理解与支持。
四. 签名与日期
- 申请人(患者)签名:XXX
- 日期:XXXX年XX月XX日
我建议在撰写申请书时,务必保持内容的真实性和准确性,同时附上所有必要的证明材料,以增加退费申请的成功率。如有进一步需要,您可以继续咨询我。