知情同意书上的监护人是假冒的 书面异议如何写-李宝建律师|法行宝
2026-07-09 婚姻家庭

针对您提出的“知情同意书上的监护人是假冒的,书面异议如何写”的问题,以下是一个详细的书面异议书撰写指南,您可以根据实际情况进行调整和完善:


书面异议书

异议人信息: 姓名:[您的姓名] 性别:[您的性别] 出生日期:[您的出生日期] 民族:[您的民族] 工作单位及职务/职业:[您的工作单位及职务或职业] 住址:[您的住址] 联系方式:[您的联系电话]

法定代理人/指定代理人信息(如适用): 姓名:[法定代理人/指定代理人的姓名] 与异议人关系:[与异议人的关系,如父子、母女等] 联系方式:[法定代理人/指定代理人的联系电话]

异议事项: 关于[医疗机构名称]在[具体诊疗活动或手术名称]过程中,所使用的知情同意书上监护人签名为假冒一事,本人特此提出书面异议。

事实与理由:

  1. 事实经过:

    • 本人于[具体日期]在[医疗机构名称]接受[具体诊疗活动或手术名称]治疗。
    • 在治疗前,医疗机构要求本人或监护人签署知情同意书。
    • 本人发现,所签署的知情同意书上监护人签名为假冒,并非本人或合法监护人的真实签名。
  2. 法律依据:

    • 根据《中华人民共和国民法典》及相关医疗法律法规,医疗机构在实施诊疗活动前,必须确保患者或其合法监护人充分了解诊疗风险并签署知情同意书。
    • 假冒监护人签名,严重侵犯了患者及其合法监护人的知情同意权,违反了医疗活动的合法性和正当性原则。
  3. 异议请求:

    • 请求[医疗机构名称]立即停止使用该假冒签名的知情同意书,并重新与本人或合法监护人签署真实的知情同意书。
    • 请求[医疗机构名称]对此事进行彻底调查,查明假冒签名的来源和责任人,并依法依规进行处理。
    • 如因该假冒签名导致本人遭受任何损失或损害,请求[医疗机构名称]承担相应的赔偿责任。

证据材料:

  • 假冒签名的知情同意书复印件。
  • 本人或合法监护人的身份证明复印件。
  • 其他相关证据材料(如诊疗记录、证人证言等)。

送达地址和联系方式:

  • 送达地址:[您的详细住址]
  • 联系方式:[您的联系电话]

异议人签名/盖章: [您的签名或盖章]

日期: [撰写异议书的日期]


在撰写书面异议书时,请确保所有信息的准确性和完整性,并附上相关证据材料以支持您的异议。提交后,请保留好异议书的副本和相关证据材料的复印件,以备后续需要。希望这份指南能帮助您有效地表达异议,并维护自己的合法权益。