劳动能力鉴定申请表是依据《工伤保险条例》及相关法律法规制定的，用于申请评估工伤职工或职业病患者的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的重要文件。以下是关于如何填写劳动能力鉴定申请表的详细指南：
一、基本信息填写
- 姓名：务必与身份证上的姓名一致，避免出现错别字。
- 性别/出生日期：按照实际情况填写，如“男/1980年5月12日”。
- 身份证号：确保18位数字准确无误，最后一位如果是X，需大写。
- 联系电话：填写常用的手机号码，以便后续通知和联系。
- 工作单位：填写当前或最近一份工作的全称，如“XX有限公司”。
- 职业/工种：明确具体岗位，如“车间操作工”、“会计”等。
- 申请日期：填写提交申请的当天日期，格式为YYYY年MM月DD日。
二、伤病情况描述
- 伤病名称：
- 如果是骨折，需注明具体部位，如“左胫骨骨折”。
- 如果是疾病，需写明类型，如“糖尿病Ⅱ型”。
- 若有多种伤病，可分项列出，如“①腰椎间盘突出；②高血压Ⅲ级”。
- 受伤/患病时间：精确到年月日，如“2023年3月15日”。
- 致伤原因：
- 工伤需详细说明事故经过，如“工作中搬运重物时扭伤腰部”。
- 疾病需简述诱因，如“长期伏案工作导致颈椎病”。
- 治疗情况：
- 描述已完成的治疗，如“已手术内固定，术后恢复中”。
- 说明当前用药或康复措施，如“每日服用降压药，定期理疗”。
三、医疗诊断证明
- 医院名称：填写出具诊断证明的医疗机构全称。
- 诊断结果：直接引用医生的结论，如“左侧肢体偏瘫，肌力Ⅲ级”。
- 证明材料：
- 需附上诊断书的原件或复印件，并加盖医院公章。
- 包含检查数据（如CT报告、肌电图结果）会更有说服力。
四、劳动能力自评
- 日常活动影响：
- 描述伤病对日常活动的影响，如“无法长时间站立（超过30分钟即感疼痛）”。
- 或说明生活自理能力的情况，如“生活部分自理，需他人协助穿衣”。
- 工作能力变化：
- 说明原岗位是否胜任，如“原从事焊接工作，现因手抖无法操作设备”。
- 提出是否需要调整工作内容的建议，如“建议转为轻体力岗位”。
五、申报材料清单
- 必备材料：
- 身份证复印件（正反面）。
- 医疗诊断证明及病历。
- 用人单位证明（工伤需提供事故说明及劳动关系证明）。
- 可选材料：
- 既往劳动能力鉴定报告（如有）。
- 伤残影像资料（如X光片、MRI胶片）。
六、注意事项
- 信息真实性：务必确保填写的信息真实可靠，虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。
- 签字确认：申请人需在指定位置签名并注明日期，以确认申请的真实性和有效性。
- 提交方式：
- 可根据当地要求，通过线下窗口或线上平台提交申请表及材料。
- 建议保留申请材料的副本备查。
示例模板（部分）
劳动能力鉴定申请表
姓名：张三 性别：男 出生日期：1985年6月10日
身份证号：123456789012345678 联系电话：138XXXX1234
工作单位：XX机械制造厂 职业/工种：钳工
申请日期：2023年10月20日
【伤病情况】
伤病名称：①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤
受伤时间：2023年5月12日
致伤原因：工作中操作冲压机时被模具压伤
治疗情况：已行钢板内固定术，术后康复训练中，右手握力恢复至正常水平的60%
...（其他部分根据实际情况填写）
申请人签名：__________ 日期：2023年10月20日
最后，由于各地政策可能略有差异，建议在填写前提前咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构，以获取最新的表格及要求。希望这份指南能帮助您顺利填写劳动能力鉴定申请表。