劳动能力鉴定申请表的填写是一个细致且重要的过程，它直接关系到后续劳动能力鉴定的准确性和有效性。以下是一份详细、清晰的填写指南，帮助您完成这一任务：
一、填写前准备
在开始填写之前，请确保您已准备好以下材料：
- 个人身份证明：如身份证原件及复印件。
- 工伤认定决定书（如适用）：如果您是因工伤申请鉴定，需提供此文件。
- 医疗诊断证明：包括医院出具的诊断书、病历、检查报告等，这些材料应详细记录您的伤病情况、治疗过程及当前状况。
- 其他相关材料：如既往劳动能力鉴定报告（如有）、伤残影像资料（如X光片、MRI胶片）等。
同时，建议您提前熟悉《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》等相关规定，以便更好地理解伤残等级评定的依据和条件。
二、申请表各部分填写要点
1. 基本信息部分
- 姓名：与身份证一致，避免错别字。
- 性别/出生日期：按实际填写，如“男/1980年5月12日”。
- 身份证号：确保18位数字准确无误，最后一位可能为X（大写）。
- 联系电话：填写常用手机号，确保畅通有效，便于后续通知。
- 工作单位：填写当前或最近一份工作的全称，如“XX有限公司”。
- 职业/工种：明确具体岗位，如“车间操作工”“会计”等。
- 家庭住址：详细到门牌号，如“XX市XX区XX路XX号”。
- 申请日期：填写提交申请的当天日期，格式为“YYYY年MM月DD日”。
2. 伤病情况描述部分
- 伤病名称：详细描述伤病名称，如骨折需注明部位（如“左胫骨骨折”），疾病需写明类型（如“糖尿病Ⅱ型”）。若有多种伤病，可分项列出。
- 受伤/患病时间：精确到年月日，如“2023年3月15日”。
- 致伤原因：工伤需说明事故经过，如“工作中搬运重物时扭伤腰部”；疾病需简述诱因，如“长期伏案工作导致颈椎病”。
- 治疗情况：包括已完成的治疗（如“已手术内固定，术后恢复中”）和当前用药或康复措施（如“每日服用降压药，定期理疗”）。
3. 医疗诊断证明部分
- 医院名称：填写出具诊断证明的医疗机构全称。
- 诊断结果：直接引用医生的结论，如“左侧肢体偏瘫，肌力Ⅲ级”。
- 证明材料：需附诊断书原件或复印件（加盖医院公章），包含检查数据（如CT报告、肌电图结果）更佳。
4. 劳动能力自评部分
- 日常活动影响：描述伤病对日常活动的影响，如“无法长时间站立（超过30分钟即感疼痛）”或“生活部分自理，需他人协助穿衣”。
- 工作能力变化：说明原岗位是否胜任，如“原从事焊接工作，现因手抖无法操作设备”；是否需调整工作内容，如“建议转为轻体力岗位”。
5. 申报事项部分
- 申请鉴定事项：明确选择劳动功能障碍程度等级鉴定或生活自理障碍程度等级鉴定等。
- 相关材料清单：列出已提交的材料名称及份数，如“工伤认定决定书复印件1份、医疗诊断证明书原件1份”等。
三、填写注意事项
- 信息真实性：所有信息必须真实可靠，如有虚假将承担法律责任。
- 清晰规范：字迹工整，避免涂改；使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写。
- 完整全面：按照要求逐项填写，不遗漏重要信息。
- 签字确认：申请人需在指定位置签名并注明日期。
- 提交方式：根据当地要求，可通过线下窗口或线上平台提交申请表及相关材料。建议保留申请材料副本备查。
四、示例模板（部分）
劳动能力鉴定申请表
姓名：张三 性别：男 出生日期：1985年6月10日
身份证号：123456789012345678 联系电话：138XXXX1234
工作单位：XX机械制造厂 职业/工种：钳工
申请日期：2023年10月20日
【伤病情况】
伤病名称：①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤
受伤时间：2023年5月12日
致伤原因：工作中操作冲压机时被模具压伤
治疗情况：已行钢板内固定术，术后康复训练中，右手握力恢复至正常水平的60%
【医疗诊断证明】
医院名称：XX市人民医院
诊断结果：右臂功能受限，右手精细动作障碍
证明材料：附诊断书（编号：2023-HP-0512）、X光片（2张）
【劳动能力自评】
目前无法完成原岗位的重体力劳动，建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位。
申请人签名：__________ 日期：2023年10月20日
请根据您的实际情况填写申请表，并确保所有信息的准确性和完整性。如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构。