在面临医疗纠纷时，撰写一份详尽且准确的调解申请书是至关重要的。以下是一份医疗纠纷调解申请书的撰写指南，旨在帮助您清晰、客观地阐述纠纷情况，并提出合理的调解请求。

一、标题

直接写明“医疗纠纷调解申请书”，以便接收者能够快速明确文件的性质。

二、申请人信息

• 姓名：填写您的真实姓名。
• 性别、年龄、身份证号：提供准确的个人信息。
• 联系电话、住址：确保调解机构能够与您取得联系。
• 与患者关系（如适用）：如果您是患者家属或法定代理人，请说明与患者的关系。

三、被申请人信息

• 单位名称：填写医疗机构的完整名称。
• 法定代表人/负责人姓名：提供医疗机构负责人的姓名。
• 联系电话、地址：确保调解机构能够与医疗机构取得联系。

四、纠纷概述

• 就医过程：简要描述您何时、何地、因何种病情前往医疗机构就诊。
• 医疗行为：说明医疗机构对您进行了哪些治疗或手术。
• 不良后果：描述治疗后出现的症状、并发症或不良后果。
• 争议焦点：指出您与医疗机构在责任认定、赔偿等方面存在的分歧。

示例：“申请人于XX年XX月XX日因XX病到被申请人处就诊，接受XX治疗/手术后，出现XX症状/并发症，导致XX后果。双方就责任认定、赔偿等问题存在分歧。”

五、申请事项

明确列出您希望通过调解解决的具体问题，如：

• 经济赔偿：要求医疗机构支付医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等具体金额。
• 道歉与解释：要求医疗机构对医疗行为进行解释，并公开道歉。
• 后续治疗费用承担：如需进一步治疗，要求医疗机构承担相关费用。
• 其他请求：根据您的具体情况，提出其他合理的调解请求。

示例：“1. 要求被申请人支付医疗费、误工费、精神损害抚慰金等共计XX元；2. 要求被申请人公开道歉；3. 要求被申请人承担后续治疗费用。”

六、事实与理由

• 事实部分：按时间顺序客观、详细地描述医疗纠纷发生的全过程，包括患者就医前的健康状况、诊疗过程中的关键细节、出现的不良后果等。
• 理由部分：依据相关法律法规、医疗行业规范，阐述医疗机构在医疗行为中存在的过错或不当之处，以及该过错与患者不良后果之间的因果关系。引用病历资料、检查报告、费用清单、伤残鉴定报告等相关证据作为支撑。

示例：“根据《民法典》第XXX条及《医疗事故处理条例》第XXX条，医疗机构在诊疗过程中存在误诊、治疗不当等过错，导致患者出现XX后果。现提供病历资料、鉴定报告等证据予以证明。”

七、证据材料清单

列出随申请书提交的所有证据材料，包括但不限于：

• 患者身份证复印件
• 病历资料复印件
• 医疗费用票据
• 伤残鉴定报告
• 与医疗机构沟通的记录（如邮件、短信、录音等）

说明每份材料的名称、来源及证明目的。

八、声明与承诺

• 声明以上所述均为事实，所提供的证据材料真实有效。
• 承诺在调解过程中遵守相关法律法规，尊重调解机构的调解意见，并在调解达成后按协议履行。

九、结尾

“综上所述，申请人恳请贵机构依法进行调解，公正处理本次医疗纠纷，维护申请人的合法权益。此致 敬礼！”

十、申请人签字及日期

申请人需亲笔签名（如为法人或其他组织，需加盖公章），并注明申请日期。

注意事项

• 确保所有信息的真实性和准确性，避免虚假陈述。
• 在提交前，建议咨询专业律师或法律人士，以确保申请书的合法性和有效性。
• 不同地区可能有特定的格式要求或附加文件需求，请遵循当地相关规定。
• 保持语言简洁明了，避免使用过于专业的法律术语，以便非法律背景的人员也能理解。

通过遵循上述指南，您可以撰写出一份条理清晰、逻辑严密、符合法律法规的医疗纠纷调解申请书，为您的权益保护奠定坚实的基础。