医疗调解请求（或申请书）撰写指南
在撰写医疗调解请求时，关键在于清晰、准确地陈述事实，明确表达诉求，并提供充分的证据支持。以下是一份详细的撰写指南，帮助您完成一份规范、有效的医疗调解请求。
一、标题
医疗调解申请书
二、申请人信息
- 姓名：[填写您的全名]
- 性别：[男/女]
- 年龄：[具体岁数]
- 身份证号：[如适用，填写身份证号码]
- 职业：[当前从事的工作类型]
- 住址：[详细的居住地址]
- 联系方式：[手机号码或其他可联系的方式]
- 与患者关系（如非患者本人）：[如配偶、子女、父母等，并说明]
- 法定代理人/委托代理人（如有）：[姓名、关系、联系方式]
三、被申请人信息
- 医疗机构名称：[发生纠纷的医院全称]
- 地址：[医院的详细地址]
- 法定代表人/负责人：[医院负责人的姓名]
- 联系方式：[医院的联系电话]
四、申请事项
明确表述您希望通过调解解决的具体问题，例如：
- 请求调解因[具体医疗行为，如手术、治疗等]导致的医疗纠纷；
- 要求被申请人赔偿医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等共计[具体金额]元；
- 其他相关诉求，如要求医疗机构公开道歉、改进医疗流程等。
五、事实与理由
医疗事件经过：
- 详细描述就诊时间、地点、就诊科室及主治医生；
- 简要描述诊疗过程，包括手术、用药等关键环节；
- 明确损害后果，如病情加重、出现并发症、伤残或死亡等。
争议焦点：
- 指出医疗机构存在的过错，如误诊、操作失误、未尽告知义务、用药不当等；
- 如有鉴定意见或医学规范支持，可在此引用，增强说服力。
法律依据：
- 引用相关法律法规，如《民法典》侵权责任编、《医疗事故处理条例》等，说明您的权益受到侵害，以及要求调解的合理性和合法性。
示例：
“202X年X月X日，申请人因[疾病名称]到被申请人处就诊，经[具体治疗过程]后出现[不良后果]。经[鉴定机构名称]鉴定（编号XXX），认定被申请人在诊疗过程中存在[具体过错]，与损害后果存在因果关系。根据《民法典》第1218条，被申请人应承担赔偿责任。”
六、赔偿请求（如适用）
分项列明具体金额及计算依据：
- 医疗费：[具体金额]元（附票据）；
- 护理费：[具体金额]元（护理期限×标准）；
- 误工费：[具体金额]元（误工天数×收入证明）；
- 营养费：[具体金额]元；
- 残疾赔偿金/死亡赔偿金：[具体金额]元（按法定标准计算）；
- 精神损害抚慰金：[具体金额]元；
- 其他费用（交通费、鉴定费等）：[具体金额]元。
合计：[总金额]元。
七、证据清单
列出所有提交的证据材料及其来源，例如：
- 病历资料复印件（门诊记录、住院病案等）；
- 医疗费用发票；
- 司法鉴定意见书；
- 收入证明/护理协议；
- 其他相关材料（如证人证言、专家意见、现场照片等）。
八、结尾
表达希望通过调解公正、公平地解决纠纷的意愿，并请求调解机构受理申请。
示例：
“此致
[XX市医疗纠纷人民调解委员会/卫生健康主管部门]
申请人（签名）：[您的签名]
日期：[XXXX年XX月XX日]”
注意事项
- 内容真实准确：确保申请书中的事实陈述真实可靠，所有数据均有证据支持，避免夸大或虚构。
- 语言简洁规范：使用清晰、简洁的语言表达诉求，避免情绪化表述，用法律术语增强说服力。
- 及时提交：注意申请调解的时限，一般应在知道或应当知道权利受到侵害之日起一定期限内提出。
- 保留副本：提交前复印备份全部材料，以备不时之需。
希望这份指南能帮助您撰写一份规范、有效的医疗调解请求。如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时咨询。