医疗纠纷行政调解书怎么写-陈七香律师|法行宝
2026-03-03 医疗纠纷

在撰写医疗纠纷行政调解书(这里实际指的是医疗纠纷行政调解的申请书,因为调解书通常是由调解机构在调解成功后出具的正式文件)时,关键是要确保内容详尽、条理清晰,并且遵循一定的格式规范。以下是一份医疗纠纷行政调解申请书的撰写指南,供您参考:


医疗纠纷行政调解申请书

一、申请人信息

  • 姓名(或法定代理人/监护人姓名):[填写申请人姓名]
  • 性别、年龄:[填写性别和年龄]
  • 身份证号:[填写身份证号码]
  • 联系电话:[填写联系电话]
  • 住址:[填写详细住址]

二、被申请人信息

  • 单位名称(医疗机构全称):[填写医疗机构全称]
  • 法定代表人/负责人姓名:[填写法定代表人或负责人姓名]
  • 联系电话:[填写医疗机构联系电话]
  • 地址:[填写医疗机构详细地址]

三、纠纷概述

简要描述就医过程、发生的医疗行为、出现的不良后果及双方争议焦点。例如:

“申请人于[具体日期]因[具体病情]到被申请人处就诊,接受[具体治疗或手术名称]后,出现[具体症状或并发症],导致[具体后果,如残疾、死亡等]。双方就责任认定、赔偿等问题存在分歧。”

四、具体请求

明确列出希望通过行政调解解决的具体问题,如经济赔偿、道歉、后续治疗费用承担等。例如:

  1. 要求被申请人支付医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金(或死亡赔偿金)、精神损害抚慰金等共计[具体金额]元;
  2. 要求被申请人公开道歉;
  3. 要求被申请人承担后续治疗费用(如有);
  4. 其他(如有其他请求,请详细列出)。

五、事实与理由

详细陈述支持请求的具体事实、法律依据及理由。包括:

  • 医疗行为的不当之处或违反诊疗规范的情况,如诊断错误、治疗不当、手术失误、药物使用错误等;
  • 损害结果与医疗行为之间的因果关系,提供相关证据材料如病历、检查报告等;
  • 请求赔偿的计算依据和法律依据,如《民法典》中关于侵权责任的相关条款、《医疗事故处理条例》等;
  • 已尝试的沟通或协商情况,以及为何未能达成一致。

六、证据材料清单

列出随申请书提交的所有证据材料,并注明每份材料的名称、来源及证明目的。例如:

  1. 病历资料复印件:[证明就医过程和医疗行为]
  2. 医疗费用票据:[证明医疗费用支出]
  3. 鉴定报告(如有):[证明医疗行为与损害结果之间的因果关系]
  4. 证人证言及联系方式(如有):[提供额外证据支持]

七、结尾

“综上所述,申请人恳请贵卫生行政部门依法进行调解,公正处理本次医疗纠纷,维护申请人的合法权益。此致 敬礼!”

八、申请人签字(盖章)及日期

申请人:[签字或盖章] 日期:[填写申请日期]


在撰写申请书时,请确保所有信息的真实性和准确性,避免虚假陈述。同时,不同地区可能有特定的格式要求或附加文件需求,请遵循当地相关规定。在提交前,建议咨询专业律师或法律人士,以确保申请书的合法性和有效性。希望这份指南能帮助您有效撰写医疗纠纷行政调解申请书,为解决纠纷奠定坚实的基础。