撕脱性骨折 申请劳动能力鉴定如何写申请-杜沛均律师|法行宝
2026-05-04 劳动纠纷

申请劳动能力鉴定时,关于撕脱性骨折的申请书撰写,核心在于清晰、准确地阐述伤情、治疗经过及对劳动能力的影响,并附上相关医疗证明材料。以下是撰写申请的具体要点和示例框架:

  1. 标题与基本信息

    • 标题明确为“劳动能力鉴定申请书”。
    • 写明申请人姓名、身份证号、联系方式、工作单位及岗位等基本信息。
    • 注明申请日期及申请鉴定的机构名称(如当地劳动能力鉴定委员会)。
  2. 受伤经过与治疗情况

    • 受伤时间、地点及原因:简要描述事故发生的时间(如“2023年X月X日”)、地点(如“工作场所”)、具体原因(如“搬运重物时滑倒导致右踝关节撕脱性骨折”)。
    • 治疗过程:列明就诊医院、诊断结果(如“右踝关节撕脱性骨折,伴韧带损伤”)、治疗方式(如“石膏固定、药物治疗、康复训练”)及治疗周期(如“2023年X月X日至X月X日”)。
    • 目前状况:说明当前恢复情况(如“仍存在行走疼痛、关节活动受限”)及对日常生活、工作的影响(如“无法长时间站立或负重”)。
  3. 申请鉴定的目的与依据

    • 目的:明确申请鉴定是为了确定伤残等级,以便依法享受工伤保险待遇(如一次性伤残补助金、医疗补助金等)。
    • 依据:引用《工伤保险条例》第二十二条(劳动能力鉴定标准)及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2014)中相关条款(如撕脱性骨折可能对应的十级伤残标准)。
  4. 附件材料清单

    • 列出随申请书提交的材料,包括:
      • 工伤认定决定书(如已认定工伤);
      • 医疗机构出具的病历、诊断证明、检查报告(如X光片、CT报告);
      • 治疗记录(如出院小结、用药清单);
      • 身份证复印件、劳动合同复印件等。

示例框架:

劳动能力鉴定申请书  

申请人:XXX,男/女,X岁,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,工作单位:XXXXXXXX公司,岗位:XXXX。  

申请事项:  
请求对申请人因工伤导致的右踝关节撕脱性骨折进行劳动能力鉴定,确定伤残等级。  

事实与理由:  
2023年X月X日,申请人在工作场所搬运重物时滑倒,导致右踝关节撕脱性骨折(附XX医院诊断证明)。经治疗(石膏固定、康复训练),目前仍存在行走疼痛、关节活动受限(附XX医院康复评估报告),无法从事原岗位工作。  

根据《工伤保险条例》第二十二条及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关规定,撕脱性骨折可能符合十级伤残标准。为维护申请人合法权益,特申请劳动能力鉴定。  

此致  
XXXXXXXX劳动能力鉴定委员会  

申请人(签字):XXX  
日期:2023年X月X日  

附件:  
1. 工伤认定决定书;  
2. XX医院病历、诊断证明;  
3. 康复评估报告;  
4. 身份证复印件;  
5. 劳动合同复印件。  

注意事项:

  • 申请书需手写签字或加盖公章(如单位代为申请);
  • 材料需真实、完整,避免遗漏关键证明;
  • 若对伤残等级有争议,可在鉴定结论出具后15日内申请重新鉴定。

如有其他疑问(如材料补充、流程咨询),可直接向我提问,我会进一步解答。