医疗纠纷亲属委托书怎么写-陈七香律师|法行宝
2026-03-03 医疗纠纷

医疗纠纷亲属委托书需包含以下核心要素,并按照规范格式撰写:

  1. 委托书标题与双方信息

    • 标题明确为“医疗纠纷处理授权委托书”;
    • 写明委托人(患者或其法定继承人)的姓名、身份证号、联系方式;
    • 写明受托人(亲属)的姓名、身份证号、联系方式及与委托人关系(如配偶、子女、父母等)。
  2. 委托事项与权限范围

    • 明确纠纷类型:需写明因何种医疗行为引发纠纷(如手术失误、误诊、用药不当等);
    • 具体权限:
      • 代为调查取证(如调取病历、监控录像);
      • 代为参与医疗损害鉴定程序;
      • 代为与医疗机构协商赔偿;
      • 代为提起、参与医疗纠纷诉讼或仲裁;
      • 代为签署和解协议、调解书等法律文件。
    • 权限限制:若需限制受托人权限(如禁止擅自接受赔偿金额),需明确标注。
  3. 委托期限与生效条件

    • 写明委托期限(如“自签署之日起至本案终结之日止”);
    • 注明生效条件(如“本委托书经委托人签字/盖章后生效”)。
  4. 法律责任与签字确认

    • 委托人需声明“受托人在委托权限内实施的法律行为,本人均予以承认”;
    • 委托人、受托人签字并按手印,注明签署日期;
    • 附双方身份证复印件作为附件。

示例模板:

医疗纠纷处理授权委托书  
委托人:张三,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX  
受托人:李四(委托人之子),身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX  

委托事项:  
因委托人张三与XX医院发生医疗纠纷(具体事由:2023年X月X日因XX手术导致XX后果),现委托李四代为处理以下事项:  
1. 调取、复印相关病历资料;  
2. 委托医疗损害鉴定机构进行鉴定;  
3. 与XX医院协商赔偿事宜;  
4. 提起医疗损害责任纠纷诉讼并参与庭审。  

委托权限:  
受托人在上述委托事项范围内有权独立行使权利,包括签署法律文件、接受赔偿款等。  

委托期限:  
自签署之日起至本案终结之日止。  

委托人声明:  
受托人在委托权限内实施的法律行为,本人均予以承认并承担法律责任。  

委托人(签字/手印):_________  
受托人(签字/手印):_________  
日期:_________  

注意事项:

  1. 若患者已丧失民事行为能力(如昏迷),需由其法定代理人(如配偶、父母、子女)代为签署委托书,并提供亲属关系证明;
  2. 委托书需一式多份,交由受托人、医疗机构、法院/鉴定机构各留存一份;
  3. 若涉及诉讼,建议委托书经公证处公证以增强法律效力。

如有进一步疑问或需结合具体案情调整,可直接向我咨询。