医疗纠纷亲属委托书需包含以下核心要素,并按照规范格式撰写:
委托书标题与双方信息
委托事项与权限范围
委托期限与生效条件
法律责任与签字确认
示例模板:
医疗纠纷处理授权委托书
委托人:张三,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX
受托人:李四(委托人之子),身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX
委托事项:
因委托人张三与XX医院发生医疗纠纷(具体事由:2023年X月X日因XX手术导致XX后果),现委托李四代为处理以下事项:
1. 调取、复印相关病历资料;
2. 委托医疗损害鉴定机构进行鉴定;
3. 与XX医院协商赔偿事宜;
4. 提起医疗损害责任纠纷诉讼并参与庭审。
委托权限:
受托人在上述委托事项范围内有权独立行使权利,包括签署法律文件、接受赔偿款等。
委托期限:
自签署之日起至本案终结之日止。
委托人声明:
受托人在委托权限内实施的法律行为,本人均予以承认并承担法律责任。
委托人(签字/手印):_________
受托人(签字/手印):_________
日期:_________
注意事项:
如有进一步疑问或需结合具体案情调整,可直接向我咨询。