撰写工伤待遇调解书时，我们首先要明确的是，调解书的核心目的在于清晰、准确地记录工伤事故的相关情况、双方达成的调解协议以及各自的权利与义务。以下是一份工伤待遇调解书的撰写指南及示例，希望能为您提供帮助。

工伤待遇调解书撰写指南

1. 标题：

   • 居中写明：“工伤待遇调解书”。

2. 调解双方信息：

   • 申请人（劳动者）信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、联系电话等。
   • 被申请人（用人单位/社保机构）信息：包括单位名称、法定代表人或负责人姓名、地址、联系电话等。

3. 工伤事故概况：

   • 详细描述工伤事故发生的时间、地点、原因及伤害结果。
   • 附上工伤认定决定书编号（如有）。

4. 调解事项：

   • 明确列出双方就工伤待遇达成的调解协议，包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪期工资、护理费、交通费等各项费用的支付金额、支付方式及支付时间。
   • 如有其他特殊约定，也应在此部分详细说明。

5. 双方权利与义务：

   • 明确双方在调解协议履行过程中的权利与义务，如申请人应按时提交相关医疗证明，被申请人应按时支付调解款项等。

6. 违约责任：

   • 说明若一方未履行调解协议，应承担的违约责任及解决方式。

7. 调解生效与终止：

   • 明确调解书的生效时间（如双方签字盖章之日起生效）及终止条件（如调解款项全部支付完毕）。

8. 结尾与签名：

   • 写明调解机构名称（如劳动争议调解委员会）及调解日期。
   • 双方当事人签字盖章，调解员签字确认。

示例

工伤待遇调解书

申请人（劳动者）：张三，男，40岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，工作单位：XX公司，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人（用人单位）：XX公司，法定代表人：李四，地址：XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。

工伤事故概况： 申请人张三于2023年XX月XX日在XX公司工作时，因设备故障导致左手受伤，经诊断为“左手骨折”。2023年XX月XX日，XX市人社局作出《工伤认定决定书》（编号：XXX），认定张三为工伤。

调解事项： 经双方协商，达成如下调解协议：

1. 被申请人支付申请人医疗费共计人民币XX元，于调解书生效之日起10日内支付完毕。
2. 被申请人支付申请人一次性伤残补助金共计人民币XX元，于调解书生效之日起30日内支付完毕。
3. 被申请人支付申请人停工留薪期工资共计人民币XX元，按月支付，直至申请人康复上班。
4. 其他费用（如护理费、交通费等）共计人民币XX元，于调解书生效之日起20日内支付完毕。

双方权利与义务：

1. 申请人应按时提交相关医疗证明及费用票据。
2. 被申请人应按时支付调解款项，不得无故拖延。

违约责任： 若一方未履行调解协议，应承担违约责任，并赔偿对方因此造成的损失。

调解生效与终止： 本调解书自双方签字盖章之日起生效，至调解款项全部支付完毕时终止。

结尾与签名：

调解机构：XX市劳动争议调解委员会 调解日期：2023年XX月XX日

申请人（签字盖章）：张三 被申请人（签字盖章）：XX公司（法定代表人李四签字） 调解员（签字）：王五

通过遵循上述撰写指南及示例，您可以确保工伤待遇调解书的内容全面、准确，并有效维护双方的合法权益。在提交前，请务必仔细核对各项信息，并根据实际情况进行适当调整。