关于“病历数据不真实、不完整是否属于法律认定”的问题,这确实是一个在医疗纠纷中经常出现的争议点。以下是对此问题的详细解答:
首先,病历作为记录患者诊疗过程的重要法律文件,其真实性、完整性对于医疗纠纷的处理至关重要。在审判实践中,病历往往成为判定医疗责任的关键证据。因此,对于病历数据不真实、不完整的情况,法律上确实有所规定和认定。
一、病历数据不真实、不完整的法律认定
瑕疵病历的定义:
- 瑕疵病历指的是在书写、记录、保管等方面存在问题的病历,如记载不清、记载不全、记载错误、未按规范规定添加或修改内容,以及病历丢失等。
法律后果:
- 根据相关法律法规,如《病历书写基本规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》等,医疗机构及其医务人员未按规定填写、保管病历资料,可能面临民事责任、行政责任,甚至刑事责任。
- 在民事层面,医疗机构可能因未按规定填写病历资料而承担举证不能的不利后果,最终面临民事赔偿责任。
- 在行政层面,医疗机构和医务人员可能受到警告、罚款、暂停执业等行政处罚。
- 在刑事层面,若因病历缺失或不完整导致诊疗失误,造成患者死亡或严重损害患者身体健康,可能构成医疗事故罪,需承担刑事责任。
二、病历争议的评判办法
患方提出异议:
- 如果患方对病历的全部或部分真实性提出疑问,并提供了相应证据,法院将审阅病历并听取双方意见。
- 如果病历确有涂改,且医疗机构无法作出合理解释,法院可能根据涂改情况作出对医疗机构不利的认定。
医疗机构的举证责任:
- 医疗机构需要对其提供的病历资料的真实性、完整性承担举证责任。
- 如果医疗机构能够证明病历的涂改内容属于规范规定可以修改的范围,且不影响病历实质内容,那么该涂改行为可能不被视为篡改病历。
专业鉴定:
- 在某些情况下,如果法院无法直接判断病历的真实性或涂改是否影响案件事实,可能需要交由专业鉴定机构进行病历评估。
三、电子病历的特殊考虑
- 随着信息技术的发展,电子病历的应用越来越广泛。对于电子病历的真实性认定,除了考虑其内容外,还需要考虑电子病历系统的应用水平、修改留痕及电子签名功能等因素。
综上所述,病历数据不真实、不完整确实可能受到法律的认定和处理。因此,医疗机构和医务人员应高度重视病历书写和保管工作,确保病历资料的真实、完整、准确、及时。同时,患者也应提高自我保护意识,主动索要并仔细核对病历资料。