关于“拒绝与放弃医疗同意书”的撰写，这是一个涉及患者自主权与医疗责任的重要法律文件。以下是一份拒绝或放弃医学治疗同意书的基本模板和内容要点，供您参考：

拒绝或放弃医学治疗同意书

患者信息：

• 患者姓名：__________
• 性别：__________
• 年龄：__________
• 病历号（入院时间）：__________

告知内容：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。然而，患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：

（此处可列举具体的医疗措施，如手术、化疗、药物治疗等）

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

可能后果：

1. 拒绝或放弃医学治疗，可能导致病情反复甚至加重，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2. 拒绝或放弃医学治疗，可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3. 拒绝或放弃医学治疗，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
4. 拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5. 拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者及家属意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗，并自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名：__________
签名日期：_年_月_日_时____分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：__________
与患者关系：__________
签名日期：_年_月_日_时____分

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人作了详细的告知。

医护人员签名：__________
签名日期：_年_月____日

请根据实际情况填写上述模板中的空白部分，并确保所有相关人员都已充分理解并同意所签署的内容。这份同意书将作为医疗记录的一部分，用于证明患者或其法定监护人、授权委托人的自主决定。

如果您在撰写或理解此同意书过程中有任何疑问，或需要进一步的法律咨询，请随时向我提问，我会为您提供专业的法律帮助。