法规如何规定主观病历和客观病历-代基辉律师|法行宝
2025-06-18 医疗纠纷

关于主观病历和客观病历的法规规定,我们可以从以下几个方面进行详细了解:

一、主观病历与客观病历的定义

  1. 主观病历:这是医务人员根据患者的主诉、症状、体征,并结合各项化验、检查,作出的诊断和治疗方案。它会根据患者在治疗过程中病情的变化而调整。主观病历主要包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
  2. 客观病历:这是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

二、法规对病历的查阅与复制规定

根据2018年10月1日实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条的规定:

  • 患者有权查阅、复制或者封存自己的客观性病历资料,包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
  • 患者要求复制病历资料的,医疗机构应当提供复制服务,并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时,应当有患者或者其近亲属在场。
  • 医疗机构应患者的要求为其复制病历资料,可以收取工本费,但收费标准应当公开。
  • 患者死亡的,其近亲属可以依照本条例的规定,查阅、复制或者封存病历资料。

与旧的《医疗事故处理条例》相比,新《医疗纠纷预防和处理条例》更加明确了患者对于病历的查阅和复制权利,不再限制患者及其近亲属对主观病历的查阅和复制。

三、总结

综上所述,主观病历和客观病历在医疗过程中都起着至关重要的作用。主观病历是医务人员对患者病情的综合分析和诊断记录,而客观病历则是对患者检查和治疗过程的客观记录。根据最新的《医疗纠纷预防和处理条例》,患者或其近亲属有权查阅、复制或封存包括主观病历和客观病历在内的全部病历资料,这为患者维护自身权益提供了更加有力的法律保障。