关于动手术签字是否必须要直系亲属的问题，这主要涉及到法律对于手术同意书签字人的规定以及实际操作中的灵活性。

首先，从法律层面来看，手术同意书的签字人通常要求是具有完全民事行为能力的患者本人或者其合法的监护人、近亲属。这里的“近亲属”在民法典中有明确规定，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。这些近亲属在患者无法自行表达意愿时，有权代为签字。

然而，在实际操作中，如果遇到特殊情况，比如患者没有上述近亲属，或者近亲属无法及时赶到现场，那么医院可能会根据具体情况，考虑接受其他具有完全民事行为能力且与患者关系密切的人（如亲属、朋友等）的签字，但这通常需要医院方面的特别批准，并且会要求签字人提供相关的身份证明和与患者的关系证明。

以您提供的案例中的老王为例，他因车祸受伤昏迷被送进医院，表妹作为非近亲属，在一般情况下是不能直接在手术同意书上签字的。但如果老王事先已经与表妹协商，并以书面形式确定表妹为自己的监护人，那么在老王丧失或者部分丧失民事行为能力时，表妹就有权代为签字。

此外，我还想补充一点，手术同意书的签字不仅仅是一个形式上的要求，它更是对患者知情权和自主选择权的尊重。因此，在签字前，医院有义务向患者或其签字人详细解释手术的风险、益处以及可能的替代方案，确保签字人是在充分了解情况的基础上做出决定的。

综上所述，动手术签字并不一定要直系亲属，但在大多数情况下，医院会优先考虑患者的近亲属作为签字人。如果遇到特殊情况，医院会根据具体情况进行灵活处理。无论如何，确保患者的知情权和自主选择权都是至关重要的。