工伤后申请延长停工留薪怎么写报告-郭秀蓉律师|法行宝
2026-06-18 劳动纠纷

申请延长停工留薪期的报告需包含以下核心内容,我已按逻辑顺序整理成模板,您可直接根据实际情况修改使用:

一、报告核心结构与内容要点

  1. 标题与称谓

    • 标题:《关于申请延长停工留薪期的报告》
    • 称谓:写明提交对象(如“XX公司人力资源部”或“XX市/区劳动能力鉴定委员会”)。
  2. 申请人基本信息

    • 姓名、性别、年龄、身份证号、工伤认定书编号、入职时间、岗位等。
    • 示例:
      > “本人张三,男,32岁,身份证号XXXXXXXX,于2023年X月X日入职XX公司担任操作工,工伤认定书编号为XX劳鉴(2023)XXX号。”
  3. 原停工留薪期情况

    • 明确原停工留薪期的起止时间(依据《工伤认定决定书》或《停工留薪期确认通知书》)。
    • 示例:
      > “根据XX市劳动能力鉴定委员会于2023年X月X日出具的《停工留薪期确认通知书》,本人原停工留薪期为2023年X月X日至2023年X月X日,共计X个月。”
  4. 申请延长的原因及依据

    • 医疗证明:附上最新诊断证明、病历、康复建议等,说明伤情未痊愈或需继续治疗。
      > 示例:“因左腿骨折术后感染,目前仍需卧床休养并定期换药,主治医生建议延长停工留薪期X个月(附XX医院2023年X月X日《诊断证明书》)。”
    • 法律依据:引用《工伤保险条例》第33条或地方实施细则,说明延长停工留薪期的合法性。
      > 示例:“根据《工伤保险条例》第三十三条第二款,停工留薪期一般不超过12个月,伤情严重或情况特殊的,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长。”
  5. 延长期限请求

    • 明确申请延长的具体时长(如3个月),并注明总期限不超过法定上限(一般不超过24个月)。
    • 示例:
      > “现申请将停工留薪期延长至2023年X月X日,共计延长X个月,总期限未超过24个月。”
  6. 承诺与签字

    • 承诺提供材料真实,并签字、注明日期。
    • 示例:
      > “本人承诺上述内容真实有效,如有虚假愿承担法律责任。
      申请人:张三(签字)
      2023年X月X日”

二、关键注意事项

  1. 材料完整性

    • 必须附上医疗证明文件(如诊断书、病历、检查报告等),否则申请可能被驳回。
    • 若已超过12个月,需先向市级劳动能力鉴定委员会申请确认,而非直接向单位提交报告。
  2. 程序合规性

    • 单位同意:部分地区要求单位签署意见后提交劳动部门,建议先与单位沟通。
    • 时效性:在原停工留薪期届满前提前申请,避免权益中断。
  3. 争议解决

    • 若单位拒绝延长,可向劳动仲裁委员会申请仲裁,或向劳动监察部门投诉。
    • 保留所有医疗记录和沟通证据,以备后续维权。

示例模板(简化版)

关于申请延长停工留薪期的报告  

XX公司人力资源部:  

本人李四,于2023年X月X日发生工伤,经鉴定原停工留薪期为X个月(至2023年X月X日)。现因右臂骨折术后康复缓慢,需继续治疗(附XX医院诊断证明),特申请延长停工留薪期X个月至2023年X月X日。  

根据《工伤保险条例》第三十三条,恳请批准。  

申请人:李四  
2023年X月X日  
(附:诊断证明、病历等)  

如有具体伤情或地区政策差异,可进一步向我说明,我会协助完善报告内容。