关于开颅手术签字是否必须是直系亲属的问题，这实际上涉及到医疗决策中的法律授权和监护权问题。首先，我们需要明确的是，在一般情况下，手术同意书的签字人通常是患者的直系亲属，如配偶、父母、子女等，这是因为他们与患者有直接的血缘或婚姻关系，且在法律上通常被视为患者的法定代理人或监护人。

然而，也存在一些特殊情况。如果患者没有直系亲属，或者直系亲属无法及时到场签字，那么根据相关法律规定，其他近亲属（如兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等）或者患者事先指定的监护人也可以签字。这里提到的“事先指定的监护人”是一个重要的概念，它允许患者在具有完全民事行为能力时，通过书面形式确定自己的监护人，以便在自己丧失或部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责，包括在手术同意书上签字。

以您提供的参考信息中的案例为例，老王没有直系亲属，如果他在清醒时没有事先指定监护人，那么在他因车祸受伤昏迷需要手术时，表妹作为非直系亲属，在一般情况下是不能直接在手术同意书上签字的。但如果老王事先与表妹协商，并以书面形式确定表妹为自己的监护人，那么在这种情况下，表妹就有权在手术同意书上签字。

此外，不同地区的法律法规可能有所不同，对于手术签字的具体要求也可能存在差异。因此，在实际操作中，最好咨询当地医院或法律机构，以了解具体的法律规定和操作流程。

总的来说，开颅手术签字并不一定必须是直系亲属，但在没有直系亲属或直系亲属无法到场的情况下，需要确保有合法的监护人或代理人来签字。这既是对患者权益的保护，也是对医疗决策合法性的要求。希望这个解答能够对您有所帮助。