关于手术签字是否必须由直系亲属进行的问题，这实际上涉及到医疗法律和伦理的多个方面。首先，我们需要明确的是，手术签字的核心目的是确保患者在接受手术前已经充分了解手术的风险、益处以及可能的替代方案，并且是在自愿的基础上做出决策。

一、直系亲属的签字权利

在大多数情况下，如果患者因年龄、意识状态或其他原因无法自行签署手术同意书，直系亲属（如配偶、父母、子女）通常会被视为合法的签字人。这是因为直系亲属在法律上通常被认为与患者有最直接和紧密的利益关系，能够代表患者的意愿。

二、非直系亲属的签字情况

然而，并非所有情况下都必须由直系亲属签字。根据《民法典》的相关规定，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。在特定情况下，如果直系亲属无法联系或不在场，其他近亲属也可能被允许签字。但需要注意的是，表妹等非直系亲属通常不被视为近亲属，因此在没有特殊安排的情况下，他们可能没有签字权。

三、特殊情况下的签字安排

对于像老王这样没有直系亲属或近亲属在场的情况，如果患者具有完全民事行为能力，他可以事先与愿意担任监护人的个人或组织协商，并以书面形式确定自己的监护人。这样，在自己丧失或部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责，包括签署手术同意书。

四、手术安全核查制度

此外，无论由谁签字，手术安全核查制度都是确保手术安全的重要环节。根据卫生部办公厅印发的《手术安全核查制度》，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方会在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。这一制度旨在保障医疗质量和医疗安全，确保手术是在患者充分知情和自愿的基础上进行的。

总结：

手术签字并不一定必须由直系亲属进行，但在大多数情况下，直系亲属是首选的签字人。在特殊情况下，如患者没有直系亲属或近亲属在场，或者患者具有完全民事行为能力并事先确定了监护人，那么其他人员或监护人也可能被允许签字。无论如何，手术安全核查制度都是确保手术安全的重要保障。如果您或您的家人面临需要手术的情况，建议提前了解相关法律规定和医院政策，以便在需要时做出正确的决策。