劳动能力签定申请表怎么填写-周燕萍律师|法行宝
2026-04-02 劳动纠纷

劳动能力鉴定申请表的填写需严谨规范,以下是具体填写要点及注意事项:

  1. 表头信息

    • 申请人信息:需填写姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、通讯地址等基本信息,确保与身份证件一致。
    • 用人单位信息:填写单位全称、统一社会信用代码、联系人及电话,需与工伤认定决定书或劳动合同中的信息一致。
    • 申请日期:按实际填写日期,注意与提交材料的日期相符。
  2. 工伤基本信息

    • 工伤发生时间:精确到年、月、日,需与工伤认定决定书中的时间一致。
    • 工伤认定书编号:填写劳动保障行政部门出具的《工伤认定决定书》文号,这是申请劳动能力鉴定的必要依据。
    • 受伤部位及诊断:详细描述受伤部位(如“左踝关节骨折”)、诊断结果(如“左踝关节骨折伴脱位”),需与医疗机构出具的病历、诊断证明一致。
  3. 治疗情况

    • 治疗医院:填写主要治疗医院的名称(如“XX市人民医院”),需与病历记录一致。
    • 治疗时间:填写入院及出院日期,或最后一次治疗日期。
    • 治疗情况概述:简要描述治疗过程(如“行左踝关节骨折切开复位内固定术”),无需过于详细,但需突出关键治疗措施。
  4. 劳动能力鉴定申请事项

    • 鉴定类型:根据需求勾选“初次鉴定”“复查鉴定”或“再次鉴定”。
    • 鉴定内容:勾选“劳动功能障碍程度”和/或“生活自理障碍程度”,需与工伤实际情况相符。
    • 申请理由:简要说明申请鉴定的原因(如“工伤治疗后,左踝关节活动受限,影响劳动能力”),无需展开论述。
  5. 其他注意事项

    • 材料清单:需附上《工伤认定决定书》原件及复印件、医疗机构出具的病历、诊断证明、检查报告等材料,确保材料完整。
    • 签字确认:申请人需在申请表上签字并按手印,用人单位需加盖公章,确保申请的合法性。
    • 提交方式:将填写完整的申请表及材料提交至当地劳动能力鉴定委员会办公室,可通过现场提交或邮寄方式完成。

温馨提示:填写时需确保信息真实、准确,避免因信息错误导致鉴定申请被退回或延误。如有疑问,可直接向我咨询,我将为你提供更详细的指导。