向劳动能力鉴定会申请延长停工留薪期申请单怎么写-李玉松律师|法行宝
2026-01-10 劳动纠纷

关于向劳动能力鉴定委员会申请延长停工留薪期的申请单撰写,以下是一个详细且规范的示例,供您参考:


申请延长停工留薪期申请单

申请人信息:

  • 姓名:[您的姓名]
  • 性别:[您的性别]
  • 年龄:[您的年龄]
  • 身份证号码:[您的身份证号码]
  • 联系电话:[您的联系电话]
  • 工作单位:[您的工作单位名称]
  • 工伤认定决定书编号:[工伤认定决定书的编号]

申请事项: 本人因工作遭受事故伤害(或患职业病),经医疗机构诊断为[具体伤情或职业病名称],原停工留薪期已满,但伤情尚未稳定,仍需继续治疗与休养。根据《工伤保险条例》及相关规定,特向贵委员会申请延长停工留薪期。

申请延长理由及依据:

  1. 伤情描述:详细描述您的伤情或职业病情况,包括受伤部位、受伤程度、当前症状等。例如:“本人因工作时不慎摔倒,导致右腿骨折,经手术治疗后,目前仍需卧床休养,右腿活动能力受限,无法正常行走。”

  2. 治疗情况:说明您已接受的治疗措施及效果,以及后续治疗计划。例如:“已接受手术治疗,并定期进行复查与康复训练,但恢复进度较慢,医生建议继续休养并接受进一步治疗。”

  3. 延长依据:引用相关法律法规或政策文件,说明您申请延长停工留薪期的合法性。例如:“根据《工伤保险条例》第三十三条之规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。”

  4. 医疗机构意见:附上工伤医疗机构出具的诊断证明或延长停工留薪期建议书,作为申请延长的医学依据。

申请延长时长: 根据当前伤情及治疗需要,本人申请延长停工留薪期[具体时长,如3个月],以便继续接受治疗与休养,促进伤情恢复。

附件材料:

  1. 工伤认定决定书复印件
  2. 工伤医疗机构出具的诊断证明或延长停工留薪期建议书
  3. 其他相关医疗资料(如病历、检查报告等)

申请人签名:[您的签名] 日期:[申请日期]


在撰写申请单时,请确保所有信息真实准确,理由充分合理,并附上必要的证明材料。提交申请后,耐心等待劳动能力鉴定委员会的审核与确认。如有需要,您也可以咨询当地劳动部门或专业律师,以获取更准确的指导与帮助。