结论：故意伤害他人罪中，即使不签谅解书，医药费等合理赔偿仍需承担，但谅解书可能影响量刑和赔偿协商结果。以下从不同角度详细分析：

一、法律责任层面：赔偿义务不因谅解书而免除

根据《中华人民共和国刑法》第三十六条及《中华人民共和国民法典》侵权责任编相关规定，故意伤害行为人需承担刑事责任的同时，仍需对受害人的物质损失（如医药费、护理费、误工费等）进行民事赔偿。谅解书仅影响刑事量刑（如从轻、减轻处罚），不改变民事赔偿的法定性。

举例：若甲故意伤害乙致其住院治疗，即使乙拒绝签署谅解书，甲仍需通过刑事附带民事诉讼或单独民事诉讼赔偿乙的医药费、护理费等实际支出。

二、谅解书的作用：影响量刑与赔偿协商

1. 量刑影响：根据《最高人民法院关于常见犯罪的量刑指导意见》，取得被害人谅解可减少基准刑的20%以下。若未签署谅解书，法院可能根据伤害后果、社会影响等因素，在量刑时从重或不予从轻。

2. 赔偿协商空间：谅解书常作为赔偿协商的“筹码”。若受害人拒绝签署，行为人可能需通过法院判决确定赔偿金额，且难以通过协商减少赔偿范围（如精神损害抚慰金等非必要支出）。

举例：甲伤害乙后，乙拒绝谅解并要求全额赔偿。法院可能判决甲赔偿医药费、误工费等实际损失，同时因未谅解，甲的刑期可能比签署谅解书时更长。

三、赔偿范围与证据要求

1. 赔偿范围：包括医药费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等实际发生且合理的费用。若受害人主张后续治疗费，需提供医疗证明或鉴定结论。

2. 证据要求：受害人需提供发票、病历、诊断证明等材料证明费用合理性。若证据不足，法院可能驳回部分诉求。

公式计算（以医药费为例）：
合理医药费 = 实际支出金额（需发票等证据支持）
若受害人主张10万元医药费，但仅提供8万元发票，法院可能仅支持8万元赔偿。

四、特殊情形：行为人无赔偿能力

若行为人无财产或收入，赔偿可能面临执行困难。但赔偿义务不因经济能力而免除，受害人可申请法院强制执行（如查封财产、限制高消费等）。若行为人确无履行能力，法院可能终结本次执行程序，待其有财产时恢复执行。

五、建议与行动方向

1. 对受害人：

   • 保留所有费用凭证，及时通过刑事附带民事诉讼主张赔偿；
     
   • 谅解书签署需谨慎，可结合赔偿金额、行为人态度等因素综合决定。

2. 对行为人：

   • 主动赔偿可争取从轻量刑，即使未签署谅解书，赔偿态度也可能影响法院裁量；
     
   • 若经济困难，可与受害人协商分期赔偿，或通过法院调解降低短期压力。

总结：谅解书与赔偿义务是两个独立法律问题，不签署谅解书不影响赔偿的法定性，但可能影响量刑和协商结果。建议根据具体情况，通过法律程序维护权益。如有进一步疑问，可直接向我咨询刑事辩护或侵权损害相关问题。