停工留薪期延期确认的撰写,核心在于明确延期理由、依据及期限,并确保格式规范、内容完整。以下为具体撰写要点及示例:
标题与称谓
- 标题应直接体现文件性质,如“关于延长停工留薪期的确认申请”或“停工留薪期延期确认书”。
- 称谓需明确接收方,如用人单位(公司名称)、社保经办机构或劳动能力鉴定委员会。
正文核心内容
- 申请人信息:包括姓名、身份证号、工伤认定决定书编号、原停工留薪期起止时间。
- 延期理由:需详细说明伤情未愈的具体情况(如治疗进展、康复需求、医生建议等),并附医疗证明(如病历、诊断证明、康复计划等)。
- 法律依据:引用《工伤保险条例》第三十三条第二款:“工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇,但需经劳动能力鉴定委员会确认。”
- 延期期限:明确申请延长的具体时长(如“自原期限届满之日起延长3个月”),并说明期限确定的依据(如医生建议、治疗周期等)。
结尾与附件
- 结尾需申请人签字(或家属代签并注明关系)、日期,并注明联系方式。
- 附件应包括:医疗证明文件、原工伤认定决定书、原停工留薪期确认文件(如有)。
示例模板:
关于延长停工留薪期的确认申请
XX公司/XX劳动能力鉴定委员会:
本人XXX(身份证号:XXXXXXXX),于XXXX年XX月XX日发生工伤,经认定为工伤职工,原停工留薪期为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。现因伤情未愈(具体说明:如“右腿骨折术后康复缓慢,仍需卧床休息并定期复查”),根据《工伤保险条例》第三十三条第二款,申请延长停工留薪期至XXXX年XX月XX日。
附:1. XX医院诊断证明书(编号:XXXX);
2. 康复计划表;
3. 原工伤认定决定书(编号:XXXX)。
申请人(签字):XXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
日期:XXXX年XX月XX日
注意事项:
- 若用人单位与职工对延期有争议,需通过劳动能力鉴定委员会确认,此时申请应提交至鉴定委员会而非公司。
- 延期申请需在原停工留薪期届满前提出,逾期可能影响权益。
- 医疗证明需为近期出具(通常30日内),并明确说明需继续治疗或休息的理由。
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