填写劳动能力鉴定预约书（或申请表）时，需确保信息准确、完整，以便顺利推进鉴定流程。以下是详细的填写指南，结合示例模板帮助您理解：

一、基本信息填写

1. 姓名：与身份证完全一致，避免错别字或简写。
   示例：张三
   
2. 性别/出生日期：按实际填写，格式为“男/1985年6月10日”。
   
3. 身份证号：18位数字，最后一位可能是X（需大写）。
   
4. 联系电话：填写常用手机号，确保能接收后续通知。
   示例：138XXXX1234
   
5. 工作单位：填写当前或最近一份工作的全称。
   示例：XX机械制造厂
   
6. 职业/工种：明确具体岗位，如“钳工”“会计”。
   
7. 申请日期：填写提交申请的当天日期，格式为“YYYY年MM月DD日”。
   示例：2023年10月20日
   

二、伤病情况描述

1. 伤病名称：
   
   • 工伤需注明具体部位（如“左胫骨骨折”），疾病需写明类型（如“糖尿病Ⅱ型”）。
     
   • 多种伤病可分项列出，用序号标注。
     示例：①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤
     
2. 受伤/患病时间：精确到年月日。
   示例：2023年5月12日
   
3. 致伤原因：
   
   • 工伤需说明事故经过（如“操作冲压机时被模具压伤”）。
     
   • 疾病需简述诱因（如“长期伏案工作导致颈椎病”）。
     
4. 治疗情况：
   
   • 已完成的治疗（如“已行钢板内固定术”）。
     
   • 当前用药或康复措施（如“每日服用降压药，定期理疗”）。
     示例：已行钢板内固定术，术后康复训练中，右手握力恢复至正常水平的60%。
     

三、医疗诊断证明

1. 医院名称：填写出具诊断证明的医疗机构全称。
   示例：XX市人民医院
   
2. 诊断结果：直接引用医生结论（如“右臂功能受限，右手精细动作障碍”）。
   
3. 证明材料：
   
   • 需附诊断书原件或复印件（加盖医院公章）。
     
   • 包含检查数据（如CT报告、肌电图结果）更佳。
     示例：附诊断书（编号：2023-HP-0512）、X光片（2张）。
     

四、劳动能力自评

1. 日常活动影响：
   
   • 描述伤病对生活的影响（如“无法长时间站立超过30分钟”）。
     
   • 或“生活部分自理，需他人协助穿衣”。
     
2. 工作能力变化：
   
   • 原岗位是否胜任（如“原从事焊接工作，现因手抖无法操作设备”）。
     
   • 是否需调整工作内容（如“建议转为轻体力岗位”）。
     示例：目前无法完成原岗位的重体力劳动，建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位。
     

五、申报材料清单

1. 必备材料：
   
   • 身份证复印件（正反面）。
     
   • 医疗诊断证明及病历。
     
   • 用人单位证明（工伤需提供事故说明及劳动关系证明）。
     
2. 可选材料：
   
   • 既往劳动能力鉴定报告（如有）。
     
   • 伤残影像资料（如X光片、MRI胶片）。
     

六、注意事项

1. 信息真实性：虚假陈述可能导致鉴定无效或法律责任。
   
2. 签字确认：申请人需在指定位置签名并注明日期。
   
3. 提交方式：
   
   • 可通过线下窗口或线上平台提交（根据当地要求）。
     
   • 建议保留申请材料副本备查。
     

示例模板

简易劳动能力鉴定申请表
姓名：张三                性别：男          出生日期：1985年6月10日  
身份证号：123456789012345678    联系电话：138XXXX1234  
工作单位：XX机械制造厂        职业/工种：钳工  
申请日期：2023年10月20日  

【伤病情况】  
伤病名称：①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤  
受伤时间：2023年5月12日  
致伤原因：工作中操作冲压机时被模具压伤  
治疗情况：已行钢板内固定术，术后康复训练中，右手握力恢复至正常水平的60%  

【医疗诊断证明】  
医院名称：XX市人民医院  
诊断结果：右臂功能受限，右手精细动作障碍  
证明材料：附诊断书（编号：2023-HP-0512）、X光片（2张）  

【劳动能力自评】  
目前无法完成原岗位的重体力劳动，建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位。  

申请人签名：__________      日期：2023年10月20日  

提示：各地政策可能略有差异，建议提前咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构获取最新表格及要求。填写时务必仔细核对，确保信息无误。