2025国家医保谈判启动 商保创新药目录机制引入是否符合法定程序-王仝菲律师|法行宝
2025-11-04 合同纠纷

结论: 2025年国家医保谈判中引入“商保创新药目录”机制,从现有公开信息及法律程序要求来看,其启动及初步形式审查环节符合法定程序,但最终是否完全符合需待后续专家评审、谈判竞价等环节完成并公示结果后确认。以下结合新闻背景及法律程序要求展开分析:

一、程序合法性分析:形式审查已启动且符合法定流程

根据《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》(以下简称《工作方案》),目录调整程序分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价/价格协商四个阶段。新闻背景显示:

  1. 申报阶段:2025年7月11日至7月20日,企业已通过国家医保服务平台提交申请,共收到基本医保目录申报信息718份、商保创新药目录申报信息141份,符合《工作方案》设定的申报期限及方式要求。
  2. 形式审查阶段:国家医保局已完成初步形式审查,并公示结果:基本医保目录534个药品通用名通过初审,商保创新药目录121个药品通用名通过初审。形式审查的作用是确认申报药品是否符合申报条件(如药品信息完整性、是否属于目录调整范围等),此阶段仅代表药品具备参与后续流程的资格,不涉及实质性评审或纳入目录的最终决定。

法律依据:

  • 《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十一条:目录调整包括企业申报、专家评审、谈判竞价等环节。
  • 《工作方案》明确形式审查为目录调整的首个环节,其结果公示是接受社会监督的法定程序。

二、商保创新药目录的定位与程序特殊性

商保创新药目录的设立是本次调整的创新点,其定位为“超出保基本定位、创新程度高、临床价值显著”的药品,与基本医保目录形成互补。其程序特殊性体现在:

  1. 申报条件差异:商保目录药品需满足“5年内上市的独家新药或罕见病用药”等条件,与基本医保目录的“保基本”定位不同,但两者申报流程同步进行,企业可“双报”。
  2. 评审优先级:若药品同时符合两个目录条件,优先谈判基本医保目录,失败后再进入商保价格协商环节,体现“医保保基本、商保接高端”的分层支付逻辑。

法律意义:
商保目录的引入未突破现有法律框架,而是通过《工作方案》细化规则,符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》中“鼓励创新药纳入医保支付范围”的立法精神,同时通过商保衔接扩大高价值药品的可及性,程序上具有合法性。

三、需进一步确认的环节:专家评审与谈判竞价

形式审查通过仅代表药品进入下一阶段,最终是否纳入目录需经:

  1. 专家评审:评估药品的临床价值、创新性、经济性等,确定是否符合纳入条件。
  2. 谈判竞价/价格协商:基本医保目录药品需通过谈判降价,商保目录药品则进行价格协商,确定支付标准。

风险提示:
若后续环节存在程序瑕疵(如专家评审未公开透明、谈判竞价未遵循公平原则),可能引发合法性争议。但目前公开信息未显示此类风险,且国家医保局已通过公示形式审查结果、接受社会监督等方式保障程序公正。

四、对公众的启示:程序合法性需以最终结果为准

  1. 关注后续公示:国家医保局将公示最终通过形式审查的药品名单,并推进专家评审、谈判竞价等工作,公众可通过官方渠道监督程序进展。
  2. 理解目录定位差异:基本医保目录聚焦“保基本”,商保目录聚焦“高价值创新药”,两者互补而非替代,程序上均需严格遵循法定环节。
  3. 企业申报合规性:药企需确保申报材料真实、完整,符合申报条件,否则可能在形式审查或后续环节被淘汰。

总结:2025年医保谈判引入商保创新药目录机制,从申报、形式审查等已开展环节看,符合《工作方案》及现行法律规定的程序要求。但最终合法性需待专家评审、谈判竞价等后续环节完成并公示结果后确认。公众可持续关注国家医保局官方信息,了解程序进展及最终目录调整结果。如有具体法律问题,欢迎进一步咨询。