拒绝调解委托书应当写明委托人信息、受托人信息、委托事项、拒绝调解的意思表示以及委托日期等内容。以下是一个拒绝调解委托书的范例模板，您可以根据实际情况进行修改和完善：

拒绝调解委托书

委托人（以下简称甲方）：
姓名/名称：______________
身份证号码/统一社会信用代码：______________
联系方式：______________

受托人（以下简称乙方）：
姓名：______________
身份证号码：______________
联系方式：______________

鉴于甲方与__________（对方当事人名称或姓名）之间因__________（纠纷简要描述）产生争议，现该争议已进入调解程序。经慎重考虑，甲方决定拒绝此次调解，并特此委托乙方代为处理相关事宜。具体委托事项如下：

一. **委托事项**

1. 代表甲方明确表达拒绝调解的意愿，并向调解机构或相关人员提交本委托书及相关材料。
2. 如调解机构或对方当事人要求，代表甲方参与调解程序，但仅限于说明甲方拒绝调解的立场和理由，不进行任何形式的调解协商。
3. 收取调解机构或对方当事人就本次调解事宜发出的任何文件或通知，并及时转交给甲方。

二. **拒绝调解的意思表示**

甲方在此明确表示，因__________（拒绝调解的具体原因，如认为调解无法达成公正结果、已决定通过诉讼方式解决争议等），决定拒绝本次调解。甲方希望调解机构能够尊重其选择，并终止本次调解程序。

三. **委托期限**

本委托书自__________年__________月__________日起至本次调解程序终止之日止。

四. **其他**

本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

委托人（甲方）签字/盖章：______________
受托人（乙方）签字/盖章：______________

委托日期：__________年__________月__________日

请注意，拒绝调解是您的权利，但在做出决定前，建议您充分考虑调解作为一种解决争议的方式，其具有高效、便捷、成本低廉等优点。如您已决定拒绝调解，并希望通过其他途径（如诉讼）解决争议，建议您提前咨询相关专业人士，了解相关程序和要求。如有进一步需要，您可以继续咨询我。