病历更正相关的法律法规-曾庆辉律师|法行宝
2025-07-15 医疗纠纷

病历更正相关的法律法规主要涉及《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范》。以下是关于病历更正的具体规定和流程:

一. 病历更正的基本规定

  1. 手写病历的更正

    • 根据《病历书写基本规范》第七条,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
    • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
  2. 电子病历的更正

    • 根据《电子病历应用管理规范》第十五条,医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
    • 第十六条指出,电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
    • 第十七条明确,电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

二. 病历更正的具体流程

  1. 发现错误

    • 医生或医疗机构在发现病历书写错误后,应立即进行核实。
  2. 更正错误

    • 对于手写病历,应在错字上用双线划掉,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间、修改人签名。
    • 对于电子病历,应在系统中进行修改,并确保系统记录历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
  3. 审核与确认

    • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并确认。
    • 归档后的电子病历如需修改,应经医疗机构医务部门批准。

三. 病历更正的法律责任

  • 根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条和《医疗事故处理条例》第五十八条,医疗机构若篡改病历资料,将承担相应的法律责任,包括行政责任、民事责任,甚至刑事责任。
  • 因此,病历的更正必须严格遵守法律法规,确保病历的真实性和完整性。

我的观点:病历是医疗活动的重要记录,其真实性和完整性对于医疗纠纷的处理和司法公正具有重要意义。医务人员和医疗机构在更正病历时,应严格遵守相关法律法规,确保病历更正过程的合法性和规范性。如有进一步需要,您可以继续咨询我。