缺自费同意书算丙级。根据《病历书写基本规范（试行）》及医疗实践中的相关规定，自费同意书是医疗文书中不可或缺的一部分，其缺失可能导致病历被判定为丙级。以下是对此问题的详细分析：

一. 自费同意书的重要性

1. 保障患者权益：自费同意书用于告知患者或家属，在治疗过程中可能使用的超出医保目录范围的自费项目，确保患者在知情的情况下做出选择。
2. 医疗合规性：医疗机构在使用自费项目前，必须征得患者或其家属的同意，并签署自费同意书，这是医疗合规性的重要体现。

二. 缺自费同意书的后果

1. 病历等级判定：根据《单项可判定丙级病历的41条标准》及《单项可判定丙级病历的42条标准》等规定，病历中存在重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。其中，缺自费同意书被视为重大质量缺陷之一。
2. 法律责任：医生私自使用未经患者或其家属同意的自费项目，不仅可能导致病历被判定为丙级，还可能引发患方投诉，甚至承担法律责任。

三. 实际案例

• 在某些实际案例中，患者住院期间自费项目医院没有告知，也没有签署《自费项目同意书》，患者出院后对此提出异议。这种情况下，患者有权向卫生局投诉，医院方可能因此面临行政处罚和声誉损失。

我的观点：自费同意书是医疗过程中不可或缺的文书，其缺失可能导致病历被判定为丙级，并可能引发一系列法律后果。因此，医疗机构和医务人员应严格遵守相关规定，确保自费同意书的签署和完善。如有进一步需要，您可以继续咨询我。