关于手术签字是否必须是直系亲属的问题，这实际上涉及到法律对于近亲属的定义以及手术签字的相关规定。

首先，我们需要明确“近亲属”的法律定义。根据《民法典》第一千零四十五条的规定，亲属包括配偶、血亲和姻亲，而近亲属则具体指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。这一规定明确了近亲属的范围，是解答此问题的关键。

在手术签字的情境中，通常要求由具有完全民事行为能力的患者本人或其近亲属进行签字。这是因为手术涉及患者的生命健康权益，需要确保签字人能够充分理解手术的风险和后果，并作出明智的决策。因此，在患者无法自行签字的情况下，近亲属作为患者的法定代理人或监护人，有权代为签字。

然而，这并不意味着手术签字必须严格限定为直系亲属。如前所述，近亲属的范围包括了兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等，这些人在特定情况下也可以作为签字人。此外，如果患者在具有完全民事行为能力时，已经通过书面形式确定了其他愿意担任监护人的个人或组织作为自己的监护人，那么在该患者丧失或部分丧失民事行为能力时，该监护人也有权代为签字。

以您提供的案例为例，老王没有直系亲属，但他的表妹并不属于近亲属的范围，因此表妹不能直接行使近亲属身份享有的签字权利。但是，如果老王担心未来发生病重神志不清导致人身、财产权益不能受到法律保护的情形，他可以与表妹协商，以书面形式确定表妹为自己的监护人。这样，在老王丧失或部分丧失民事行为能力时，表妹就可以作为监护人代为签字。

综上所述，手术签字并不必须严格限定为直系亲属，而是可以根据患者的实际情况和法律规定，由具有完全民事行为能力的患者本人或其近亲属、监护人进行签字。在特殊情况下，如果患者在具有完全民事行为能力时已经确定了其他监护人，那么该监护人也有权代为签字。