《中华人民共和国保险法》第二十四条原文如下:
“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。”
条款核心内容解析:
适用前提
本条基于《保险法》第二十三条(保险人核定义务)展开,即保险人收到赔偿或给付请求后,需及时核定事故性质、原因、损失程度等,并在30日内作出核定(合同另有约定的除外)。
保险人义务
- 通知义务:若核定结果为“不属于保险责任”,保险人需在3日内向被保险人/受益人发出书面拒绝通知。
- 说明理由义务:拒绝通知中必须明确说明拒赔的具体原因(如事故不在保障范围、存在免责事由等)。
法律后果
若保险人未履行上述义务(如未通知或未说明理由),可能面临以下风险:
- 被保险人/受益人可主张保险人承担程序违法责任;
- 在诉讼中,法院可能因保险人未尽说明义务而判决其承担不利后果(如推定属于保险责任)。
实务建议:
- 对投保人/被保险人:若收到拒赔通知,需仔细核对拒赔理由是否与合同条款、事故事实一致。若存在争议,可要求保险人补充说明或通过诉讼/仲裁解决。
- 对保险人:务必严格遵守时限和说明义务,避免因程序瑕疵导致败诉风险。建议在内部核定流程中设置双重审核机制,确保拒赔决定的合法性与合理性。
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