工伤认定申请表中受伤害职工意见怎么填-杨鑫律师|法行宝
2026-06-22 劳动纠纷

在填写“工伤认定申请表”中的“受伤害职工意见”部分时,您需要确保内容既全面又准确,以便劳动保障部门能够清晰地了解您的情况,并依法进行工伤认定。以下是一份详细的填写指南,供您参考:

一、明确基本信息

首先,在意见部分的开头,简要而准确地提供您的个人信息,包括:

  • 姓名:填写您的全名。
  • 身份证号码:确保号码准确无误。
  • 工作单位:填写您所在的公司或单位的全称。
  • 联系电话:提供一个可以随时联系到您的电话号码。

二、详细叙述事故经过

接下来,详细描述事故发生的情况,包括:

  1. 时间:精确到具体日期和时间,例如“XXXX年XX月XX日下午XX时左右”。
  2. 地点:具体到工作场所的详细地址或位置,如“公司XX车间”或“办公室XX层”。
  3. 经过:客观、详细地叙述事故发生的前因后果,包括您当时正在进行的工作任务、受伤的具体过程,以及是否有其他人在场见证。例如:“我当时正在操作XX机器,由于机器故障/操作不慎,导致我的XX部位受伤。”

三、描述伤情及诊断结果

详细说明您的受伤部位、医院的诊断结果以及当前的治疗情况。可以附上医院出具的诊断证明、病历等相关材料作为附件。例如:

  • “我受伤后立即前往XX医院就诊,经诊断为XX部位骨折/挫伤等,目前仍在接受治疗,已花费医疗费用XX元。”

四、阐述申请理由与法律依据

根据《工伤保险条例》的相关规定,明确阐述您认为本次受伤符合工伤认定的条件。理由应包括:

  1. 工作时间和工作场所内:强调事故发生在您正常的工作时间和工作场所内。
  2. 工作原因:说明受伤与您的工作有直接关系,是在履行工作职责过程中发生的。
  3. 证据支持:列举您拥有的支持工伤认定的证据,如医院诊断证明、同事证言、现场照片或视频等。

例如:“我认为本次受伤符合《工伤保险条例》中关于工伤认定的条件,因为事故发生在工作时间和工作场所内,且我是在完成工作任务时受伤的。我有医院出具的诊断证明、同事的证言以及现场照片等证据支持我的工伤认定申请。”

五、明确请求事项

基于以上事实和理由,明确提出您的请求事项:

  • 请求劳动保障部门依法对我的工伤认定申请进行审查。
  • 希望得到公正的认定结果。
  • 期望获得相应的工伤赔偿和医疗救治待遇。

六、声明与承诺

在意见部分的结尾,郑重声明您所提供信息的真实性,并承诺愿意承担不实陈述的法律责任。同时,表达您积极配合调查工作的意愿。例如:

“我郑重声明,以上所述均为事实,如有虚假,愿承担一切法律责任。我将积极配合贵部门的调查工作,提供必要的协助和证明材料。”

七、签名与日期

最后,由您亲笔签名,并注明填写的日期,以确保文件的合法性和有效性。

示例:

受伤害职工意见

本人XXX,身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX,于XXXX年XX月XX日下午XX时左右,在公司XX车间进行XX工作任务时,因机器故障/操作不慎导致XX部位受伤。受伤后,我立即前往XX医院就诊,经诊断为XX部位骨折/挫伤等,目前仍在接受治疗,已花费医疗费用XX元。

我认为本次受伤完全是在工作时间和工作场所内,且因工作原因所致,符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。我有医院出具的诊断证明、同事的证言以及现场照片等证据支持我的工伤认定申请。

鉴于上述情况,我特此同意进行工伤认定申请,并恳请贵部门能够依法对我的工伤进行认定,给予我应有的工伤待遇和赔偿。我将全力配合贵部门的调查和核实工作,提供必要的证据和材料。

我郑重声明,以上所述均为事实,如有虚假,愿承担一切法律责任。

此致
敬礼!

受伤害职工(签名):XXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
填写日期:XXXX年XX月XX日

通过遵循上述指南和示例,您可以更加准确、全面地填写“工伤认定申请表”中的“受伤害职工意见”部分,从而更有效地维护自己的合法权益。