在撰写医患纠纷调解书（通常我们称之为医患调解申请书）时，关键在于清晰、准确地阐述纠纷情况，并提出合理、合法的调解请求。以下是一份详尽的医患调解申请书撰写指南，旨在帮助您更好地表达诉求，维护自身权益。

一、标题与基本信息

标题：应明确为“医患调解申请书”，以便调解机构迅速识别文书性质。

申请人信息：

• 姓名（或法定代理人/监护人姓名）
• 性别、年龄
• 身份证号（可选，但建议提供以增强身份确认的准确性）
• 联系电话、住址

被申请人信息：

• 医疗机构全称
• 法定代表人/负责人姓名及职务
• 联系电话、地址

二、纠纷概述

简要描述就医过程、发生的医疗行为、出现的不良后果及双方争议焦点。例如： “申请人于XX年XX月XX日因XX病到被申请人处就诊，接受XX治疗/手术后，出现XX症状/并发症，导致XX后果。双方就责任认定、赔偿等问题存在分歧。”

三、申请事项（具体请求）

明确列出希望通过调解解决的具体问题，如经济赔偿、道歉、后续治疗费用承担等。请求应合理合法，具有明确性和可操作性。例如：

1. 要求被申请人支付医疗费、误工费、精神损害抚慰金等共计人民币XX元；
2. 要求被申请人公开道歉；
3. 要求被申请人承担后续治疗费用（如有具体金额或计算方式，可一并列出）；
4. 其他合理请求（如要求医疗机构改进诊疗流程等）。

四、事实与理由

详细阐述医患纠纷的事实经过，包括患者的病史、治疗过程中的具体情况、双方的分歧点以及申请人认为医疗机构存在过错或不当行为的理由。同时，提供相关证据材料的支持，并列出证据清单，说明每份证据的名称、数量及证明目的。例如：

• 医疗行为的不当之处或违反诊疗规范的情况；
• 损害结果与医疗行为之间的因果关系；
• 请求赔偿的计算依据和法律依据，如《中华人民共和国民法典》中关于医疗损害责任的相关规定；
• 已尝试的沟通或协商情况，以及为何未能达成一致。

五、法律依据

明确引用相关的法律法规条款，为申请提供法律支撑。例如： “根据《中华人民共和国民法典》第XXX条关于医疗损害责任的规定，医疗机构因过错造成患者损害的，应当承担赔偿责任。”

六、证据材料清单

列出随申请书提交的所有证据材料，如病历资料、诊断证明、医疗费用票据、鉴定报告、通讯记录等。注明每份材料的名称、来源及证明目的，以便调解机构审查。

七、结尾与签字

结尾：表达申请人愿意通过调解方式解决纠纷的诚意，并希望调解机构能够公正、高效地处理此事。例如： “综上所述，申请人恳请贵机构依法进行调解，公正处理本次医患纠纷，维护申请人的合法权益。此致 敬礼！”

申请人签字（盖章）：确保签字或盖章的真实性和有效性，并注明日期。

注意事项

• 确保所有信息的真实性和准确性，避免虚假陈述；
• 在提交前，建议咨询专业律师或法律人士，以确保申请书的合法性和有效性；
• 不同地区可能有特定的格式要求或附加文件需求，请遵循当地相关规定；
• 保持语言简洁明了，避免使用过于专业的法律术语，以便非法律背景的人员也能理解。

通过遵循上述指南，您可以撰写出一份详尽、准确的医患调解申请书，为解决纠纷奠定坚实的基础。