结案通知书送达回证的撰写需包含关键要素并符合法定格式要求，具体写法如下：

1. 标题与基本信息

   • 标题明确为“送达回证”，下方依次填写：
     
     • 案号：如“（202X）XX法民初XX号”；
       
     • 案件名称：如“张三诉李四合同纠纷案”；
       
     • 送达文书名称：写明“结案通知书”及文号（如“（202X）XX法结字第XX号”）。

2. 受送达人信息

   • 填写受送达人姓名/名称、身份证号/统一社会信用代码、送达地址及联系电话。
     
   • 若受送达人为法人或其他组织，需注明法定代表人或负责人姓名。

3. 送达方式与时间

   • 送达方式：根据实际情况勾选或填写，如“直接送达”“邮寄送达（附挂号信回执编号）”“电子送达（注明平台及接收时间）”等。
     
   • 送达时间：精确到年、月、日、时、分（如“202X年XX月XX日15时30分”）。

4. 受送达人签收栏

   • 受送达人需在“签收人”处签名或盖章，并注明签收日期。
     
   • 若受送达人拒绝签收，需由送达人注明拒收原因（如“拒不签字”），并邀请基层组织代表或在场人员见证，由见证人签名或盖章。

5. 送达人信息

   • 送达人需填写姓名、单位（如“XX法院”）、送达日期，并加盖法院公章或送达专用章。

6. 备注栏

   • 如有特殊情况（如送达地址变更、受送达人委托他人代收等），需在备注栏注明并附相关证明材料。

示例模板：

送达回证  
案号：（202X）XX法民初XX号  
案件名称：张三诉李四合同纠纷案  
送达文书名称：结案通知书（（202X）XX法结字第XX号）  

受送达人：李四  
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX  
送达地址：XX省XX市XX区XX路XX号  
联系电话：XXXXXXXXXXX  

送达方式：直接送达 □ 邮寄送达（编号：XXXXXX） □ 电子送达（平台：XX，接收时间：XXXX年XX月XX日XX时） √  
送达时间：202X年XX月XX日10时00分  

签收人：李四（签名/盖章）  
签收日期：202X年XX月XX日  

送达人：王五（签名）  
单位：XX法院  
送达日期：202X年XX月XX日  
（加盖法院公章）  

备注：无  

注意事项：

• 送达回证是证明文书已合法送达的关键证据，需确保信息真实、完整。
  
• 若采用邮寄或电子送达，需保留挂号信回执、电子送达凭证等附件。
  
• 如有疑问或需进一步指导，可直接向我咨询具体案件的送达要求。