可以不签，但需根据具体情况权衡利弊。用药同意书本质是医疗机构履行告知义务、患者行使知情同意权的法律文件，其签署与否需结合医疗风险、法律后果及实际需求综合判断。以下从法律和实务角度展开分析：
1. 法律层面：患者有权拒绝签署，但可能承担相应风险
根据《民法典》第1219条及《基本医疗卫生与健康促进法》第32条，医疗机构在实施诊疗行为前需向患者说明病情、医疗措施及风险，患者有权自主决定是否接受治疗。拒绝签署用药同意书属于患者行使知情同意权的表现，法律并不强制要求签署。但需注意：
- 医疗风险自担：若患者拒绝签署后仍要求用药，医疗机构可能因无法证明已履行告知义务而免责，一旦出现不良反应或损害后果，患者可能难以主张赔偿；
- 医疗机构有权拒绝治疗：若患者明确拒绝签署且对用药风险提出异议，医疗机构出于医疗安全考虑，可能选择暂停或调整治疗方案，甚至建议转诊。
2. 实务层面：建议根据用药性质和风险程度决定
- 常规用药（如抗生素、降压药等）：若药物风险较低且患者对病情和治疗方案无异议，签署同意书更多是程序性要求，拒绝签署可能延误治疗进程，建议配合签署；
- 高风险用药（如化疗药、麻醉药、实验性药物等）：若药物可能引发严重不良反应或涉及特殊治疗（如手术辅助用药），患者有权要求医疗机构详细说明风险内容、替代方案及补偿措施。若医疗机构未充分履行告知义务，患者可拒绝签署并要求补充说明，但需承担可能因拒绝治疗导致的病情恶化风险。
3. 特殊情形：紧急救治下的例外规则
根据《民法典》第1220条，若患者因病情危急无法表达意见（如昏迷、休克），且无法及时联系近亲属，医疗机构为抢救生命可先行实施紧急用药，无需签署同意书。但此情形不适用患者清醒时拒绝签署的情况。
操作建议
- 要求医疗机构书面说明风险：若对用药安全性存疑，可要求医生在同意书中补充详细风险内容、替代方案及医疗机构承担的责任范围；
- 保留拒绝签署的证据：若选择拒绝签署，建议通过书面声明或录音录像方式记录拒绝理由及医疗机构反馈，避免后续纠纷中举证困难；
- 咨询医疗纠纷专业律师：若因拒绝签署导致治疗中断或损害后果，可结合病历、用药记录等证据，评估医疗机构是否存在过错及赔偿可能性。
总结：签署用药同意书是患者行使权利的常规方式，但拒绝签署并不直接导致法律责任，关键在于医疗机构是否已充分履行告知义务及患者对风险的认知程度。建议根据具体病情和用药风险，在保障知情权的前提下审慎决策。