工伤赔付免责收条怎么写-宋天唱律师|法行宝
2026-02-15 劳动纠纷

在撰写工伤赔付免责收条时,我们需要确保收条内容详尽、明确,并且符合法律法规的要求,以保障双方的合法权益。以下是一份详细的工伤赔付免责收条撰写指南及示例:

一、收条撰写要点

  1. 标题明确:

    • 收条标题应直接标注为“工伤赔付免责收条”,以清晰表明其性质和目的。
  2. 主体信息完整:

    • 付款方:写明用人单位或工伤保险机构的全称,并附上身份证号或统一社会信用代码(如适用)。
    • 收款方:注明受伤职工的全名及身份证号,若收款方为家属或其他相关权益人,需明确说明与受伤职工的关系,并提供身份证明。
  3. 赔付详情清晰:

    • 详细列出赔付的项目和金额,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、伤残补助金等。
    • 每项金额需同时用阿拉伯数字和大写汉字书写,以防止篡改或产生歧义。
  4. 免责声明明确:

    • 明确表述收款方在收到赔付款项后,放弃对付款方的进一步追责权利,确保今后不再就此次工伤事故主张任何其他费用或赔偿责任。
    • 声明双方就此次工伤事故引发的所有纠纷一次性了结,再无任何争议。
  5. 签字与按印:

    • 收款方需亲笔签名并按手印,以确保收条的真实性和有效性。
    • 若代签,需注明代理权限,并附上代理人的身份证明。
  6. 附加证明文件:

    • 建议附上身份证复印件、工伤认定决定书、银行转账凭证等相关证明材料,以备后续可能需要。

二、收条示例

# 工伤赔付免责收条

今收到XX公司(身份证号/统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX)支付的关于李四(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX)因XXXX年XX月XX日在XX地点发生的工伤事故的各项赔付款项,具体明细如下:

1. 一次性伤残补助金:人民币XX元整(大写:XX圆整);
2. 医疗费报销:人民币XX元整(大写:XX圆整);
3. 停工留薪期工资:人民币XX元整(大写:XX圆整);
4. 护理费:人民币XX元整(大写:XX圆整);
5. 其他费用(如营养费、交通费等):人民币XX元整(大写:XX圆整)。

合计金额:人民币XX元整(大写:XX圆整)。

本人确认已足额收到上述赔付款项,对赔付金额无任何异议。并声明,在收到此款项后,放弃对XX公司的进一步追责权利,今后不再就此次工伤事故主张任何其他费用或赔偿责任。双方就此次工伤事故引发的所有纠纷一次性了结,再无任何争议。

收款人(签字并按手印):李四
联系电话:XXXXXXXXXXX
与受伤职工关系:本人
日期:XXXX年XX月XX日

三、注意事项

  1. 保留副本:双方各留存一份原件,并扫描存档以防丢失。
  2. 核对金额:确认实际到账金额与收条一致,避免差额争议。
  3. 法律咨询:在撰写收条前,建议咨询法律专业人士或相关部门,以确保收条的合法性和有效性。

通过遵循上述指南和示例,您可以撰写出一份合法、有效的工伤赔付免责收条,从而保护双方的合法权益,避免未来的法律纠纷。