结论：对方全责的情况下，保险垫付医药费并不必然需要谅解书，二者之间没有直接的法律关联。 以下从不同角度展开分析：

1. 保险垫付医药费的法律依据与流程
   根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条，保险公司应在交强险责任限额内垫付抢救费用，且无需以谅解书为前提。商业险的垫付流程虽可能因条款差异略有不同，但核心条件是事故责任明确（如对方全责）且费用合理，而非是否取得谅解书。
   实务操作：实践中，保险公司垫付医药费通常需满足以下条件：

   • 事故责任认定书已明确对方全责；
     
   • 医疗费用属于必要且合理的范围（如急救、治疗等）；
     
   • 被保险人或受害方提供医疗费用发票、诊断证明等材料。
     若材料齐全，保险公司应直接垫付，无需谅解书。

2. 谅解书的法律性质与作用
   谅解书是受害方对加害方行为表示谅解的书面文件，通常用于刑事案件中争取从轻处理（如交通肇事罪）。在民事赔偿领域，谅解书可能影响加害方的主观态度（如是否积极赔偿），但不构成保险垫付的法定条件。
   例外情形：若加害方因涉嫌刑事犯罪（如醉驾、逃逸）被立案，其家属可能通过赔偿并取得谅解书以换取取保候审或缓刑。此时，谅解书可能间接影响赔偿进度，但保险垫付仍以事故责任和费用合理性为核心。

3. 实务中可能存在的误解与应对

   • 误解来源：部分加害方或保险公司可能以“需谅解书才能垫付”为由拖延赔偿，试图通过心理压力迫使受害方放弃部分权益。
     
   • 应对建议：
     
     1. 明确要求保险公司依据《保险法》和合同条款履行垫付义务，并留存书面沟通记录；
        
     2. 若对方拒不垫付，可向当地银保监会投诉或直接起诉保险公司及加害方，要求连带赔偿；
        
     3. 谅解书仅在双方协商赔偿时具有协商价值，切勿因急于获得赔偿而签署显失公平的协议。

总结：保险垫付医药费的核心是事故责任与费用合理性，谅解书并非法定要件。若遇对方或保险公司以此为由推诿，应坚决要求其履行法定义务，并通过法律途径维护权益。如有进一步疑问，可直接向我咨询具体操作流程。