人身安全保护令的诉讼请求需围绕核心诉求展开，明确申请事项、事实依据及法律依据，以下为具体撰写要点及示例：

一、诉讼请求的撰写要点

1. 明确申请事项
   需清晰列明请求法院作出的具体保护措施，包括但不限于：

   • 禁止被申请人实施家庭暴力（如殴打、威胁、骚扰等）；
     
   • 禁止被申请人接触申请人及其近亲属（如禁止跟踪、接近、通信联系等）；
     
   • 责令被申请人迁出申请人住所；
     
   • 其他保护申请人人身安全的具体措施（如禁止进入特定场所、限制行为范围等）。
     

2. 陈述事实与理由

   • 事实部分：需详细描述被申请人实施家庭暴力或威胁的具体行为（如时间、地点、方式、伤害后果等），并附相关证据（如报警记录、医疗证明、照片、视频、证人证言等）；
     
   • 理由部分：需说明申请保护令的紧迫性（如存在持续暴力风险、申请人生命健康受到威胁等），并引用《反家庭暴力法》等相关法律依据。
     

3. 明确法律依据
   直接引用《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十七条、第二十八条等条款，说明申请人符合申请保护令的法定条件（如遭受家庭暴力或面临现实危险）。

二、诉讼请求示例（模板）

诉讼请求：

1. 请求法院依法签发人身安全保护令，禁止被申请人[被申请人姓名]对申请人[申请人姓名]实施家庭暴力（包括但不限于殴打、辱骂、威胁、骚扰等行为）；
   
2. 请求法院禁止被申请人接触申请人及其近亲属（具体列明近亲属姓名），包括但不限于禁止跟踪、接近、通过电话、短信、社交软件等方式联系申请人；
   
3. 请求法院责令被申请人迁出申请人住所（地址：[具体地址]）；
   
4. 请求法院裁定本案诉讼费用由被申请人承担。
   

事实与理由：
申请人与被申请人系[夫妻/同居/亲属等]关系。自[具体时间]起，被申请人多次对申请人实施家庭暴力，包括[列举具体暴力行为，如“2023年X月X日，被申请人因琐事殴打申请人，导致申请人头部受伤（附医疗证明）”]。申请人曾多次报警（附报警记录），但被申请人仍持续威胁申请人，导致申请人长期处于恐惧中，生命健康受到严重威胁。

根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十七条、第二十八条之规定，申请人符合申请保护令的法定条件，恳请法院依法支持申请人的诉讼请求。

三、注意事项

1. 证据充分性：诉讼请求需与证据材料对应，避免虚构或夸大事实；
   
2. 具体化请求：保护措施需明确、可执行（如“禁止接触”需列明具体方式）；
   
3. 紧急情况处理：若情况紧急，可同时申请法院先行裁定保护令（依据《反家庭暴力法》第二十八条）；
   
4. 后续执行：保护令签发后，若被申请人违反，可报警或向法院申请强制执行。
   

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