在撰写工伤本人申请劳动能力鉴定申请表时，您需要确保内容清晰、准确，并包含所有必要的信息。以下是一个详细的撰写指南及示例：

一、撰写指南

1. 标题：明确标注为“劳动能力鉴定申请书”。

2. 申请人信息：

   • 姓名、性别、出生日期、民族、住址等基本信息。
   • 联系电话，以便鉴定机构与您联系。

3. 工作单位信息：

   • 单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话（如果是个人申请且单位负责相关事宜）。

4. 工伤情况说明：

   • 详细描述工伤发生的时间、地点、原因及经过。
   • 附上工伤认定决定书的相关信息，如认定日期、认定机构等。

5. 治疗情况：

   • 列出受伤后的治疗过程，包括就诊医院、诊断结果、治疗时间等。
   • 如有住院，需提供住院病志原件（或加盖医院病案管理专用章的复印件）。
   • 未住院的，需提供急诊或门诊的病志原件及复印件、诊断书及辅助检查报告单原件及复印件。

6. 申请鉴定内容：

   • 明确请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定。

7. 结尾：

   • 表达对鉴定机构的感谢，并请求尽快处理。
   • 申请人签名及日期。

二、示例

劳动能力鉴定申请书

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。联系电话：xxxxxxxxxxx。

请求事项： 对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由： ××年××月××日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤。经××市劳动局认定为工伤（工伤认定决定书编号：××××，认定日期：××××年××月××日）。

申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于××年××月××日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至××年××月××日好转出院。出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折等。

申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定。

附：相关材料清单

1. 工伤认定决定书原件及复印件；
2. 申请人身份证原件及复印件；
3. 住院病志原件（或加盖医院病案管理专用章的复印件）；
4. 门诊病志、诊断书及辅助检查报告单原件及复印件（如适用）。

此致 ××劳动能力鉴定委员会

申请人：王×× ××年××月××日

请根据您的实际情况调整上述示例中的具体内容，并确保所有提供的信息都是准确和完整的。希望这个指南和示例能帮助您顺利撰写劳动能力鉴定申请书。