医保诈骗的定罪依据是什么-杨光文律师|法行宝
2025-09-29 刑事辩护

您好,关于医保诈骗的定罪依据,这主要依据的是《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中的相关规定。下面我将为您详细解释:

一、医保骗保刑事案件的定义

医保骗保刑事案件,指的是采取欺骗手段,骗取医疗保障基金的犯罪案件。这里的医疗保障基金涵盖了基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

二、定点医药机构欺诈骗保的处理

对于定点医药机构(如医疗机构、药品经营单位),如果它们以非法占有为目的,实施了以下行为之一来骗取医疗保障基金支出,那么对组织、策划、实施人员将依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚。这些行为包括:

  1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;
  2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;
  3. 虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;
  4. 分解住院、挂床住院;
  5. 重复收费、超标准收费、分解项目收费;
  6. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
  7. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
  8. 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

如果定点医药机构的国家工作人员利用职务便利实施上述行为,则依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定,以贪污罪定罪处罚。

三、参保人员欺诈骗保的处理

对于参保人员,如果他们以非法占有为目的,实施了以下行为之一来骗取医疗保障基金支出,那么也将依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚。这些行为包括:

  1. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;
  2. 使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;
  3. 虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;
  4. 重复享受医疗保障待遇;
  5. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;
  6. 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、法律后果

对于上述欺诈骗保行为,除了依照刑法进行定罪处罚外,还可能面临医疗保障行政部门的行政处罚,如责令改正、约谈有关负责人、责令退回骗取的医疗保障基金、处以罚款等。在严重情况下,还可能被暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,甚至被吊销执业资格。

综上所述,医保诈骗的定罪依据主要基于《医疗保障基金使用监督管理条例》和《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中的相关规定,对定点医药机构和参保人员的欺诈骗保行为进行了明确的界定和处罚规定。希望这些解释能帮助您更好地理解医保诈骗的定罪依据。