书面向老板提出工伤赔偿怎么写-朱佑敏律师|法行宝
2025-09-15 劳动纠纷

结论前置:书面向老板提出工伤赔偿时,需确保内容完整、条理清晰、法律依据明确,以下是一份参考模板及撰写要点。

1. 标题与称谓
标题可写为“关于工伤赔偿的申请书”或“工伤赔偿请求函”,称谓需明确接收人(如“XX公司负责人”或“XX经理”)。

2. 事实陈述部分

  • 事故经过:简明扼要描述工伤发生的时间、地点、原因及过程(如“2023年X月X日,我在车间操作设备时,因机器故障导致右手手指骨折”)。
  • 就医情况:说明受伤后就诊的医院、诊断结果及治疗情况(如“经XX医院诊断为右手第3指开放性骨折,住院治疗X天,医嘱建议休息X周”)。
  • 工伤认定:若已申请工伤认定,需注明认定结果及文号(如“已由XX市人力资源和社会保障局认定为工伤,认定书编号:XXXXX”)。

3. 赔偿请求依据

  • 法律依据:引用《工伤保险条例》及地方实施细则,明确赔偿项目(如医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金等)。
  • 计算标准:列明各项赔偿的计算方式及金额(如“根据《工伤保险条例》第37条,十级伤残一次性伤残补助金为7个月本人工资,本人月工资为8000元,共计56000元”)。
  • 证据清单:附上相关证据材料(如医疗费发票、诊断证明、工伤认定书、劳动合同等)。

4. 请求事项
明确提出赔偿要求(如“请求公司于收到本函后15日内支付工伤赔偿款共计XX元”),并注明支付方式(如银行转账至指定账户)。

5. 结尾与落款

  • 结尾:可写“此致 敬礼”或“特此函告,盼复”。
  • 落款:申请人签名、日期,并附上联系方式(如电话、地址)。

示例模板:

关于工伤赔偿的申请书  

XX公司负责人:  

本人XXX(身份证号:XXXXXXXX),系贵公司员工,于2023年X月X日在车间操作设备时,因机器故障导致右手手指骨折。经XX医院诊断为右手第3指开放性骨折,住院治疗X天,医嘱建议休息X周。2023年X月X日,XX市人力资源和社会保障局已出具《工伤认定决定书》(编号:XXXXX),认定本人所受伤害为工伤。  

根据《工伤保险条例》第37条及地方实施细则,本人应获得以下赔偿:  
1. 医疗费:已支付XX元(附发票);  
2. 停工留薪期工资:X个月×8000元/月=XX元;  
3. 一次性伤残补助金:7个月×8000元/月=56000元。  

现请求公司于收到本函后15日内支付上述款项共计XX元至本人账户(开户行:XX银行,账号:XXXXXXXX)。  

附:1. 医疗费发票;2. 诊断证明;3. 工伤认定书;4. 劳动合同。  

申请人:XXX  
日期:2023年X月X日  
联系电话:XXXXXXXXXXX  

注意事项:

  • 语言需客观、中立,避免情绪化表述;
  • 赔偿金额需准确计算,避免虚报;
  • 保留书面函件的送达证据(如邮寄回执、签字确认单)。

如有其他疑问或需进一步协助,可直接向我咨询。