刑事附带民事自诉状范文

自诉人：李某某
性别：男
出生年月：1966年5月10日
民族：汉族
籍贯：某某县某某镇某某村第六居民组
职业：村民（或具体职业，如镁渣加工业务经营者）
家庭住址：某某县某某镇某某村第六居民组
联系方式：（如有，可填写电话号码或电子邮箱）

被告人一：刘某某
性别：男
出生年月：1964年（具体月份和日期若不详，可省略或注明“不详”）
民族：汉族
籍贯：某某县某某镇某某村第六居民组
职业：村民（或具体职业）
家庭住址：某某县某某镇某某村第六居民组

被告人二：马某某
性别：男
年龄：36岁（出生年月若不详，可注明年龄）
民族：汉族
籍贯：某某县某某镇某某村
职业：村民（或具体职业）
家庭住址：某某县某某镇某某村

案由：故意伤害罪

诉讼请求：

1. 依法追究被告人刘某某、马某某犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。
2. 请求依法判令被告人刘某某、马某某赔偿自诉人因受伤产生的医疗费11287.20元、误工费47700元、护理费6450元、伙食补助费3420元、营养费（具体金额若未确定，可注明“待定”或“按实际发生计算”）、交通费300元、法医鉴定费260元以及伤残补助费（待伤残鉴定后确定），共计71417.20元（或具体总金额，若部分费用未确定，可注明“暂计为XX元，其余费用待确定后追加”）。

事实与理由：

XXXX年XX月XX日19时许，自诉人在自家门口休息时，被告人刘某某、马某某驾车前来。自诉人未防备，被告人马某某突然上前将自诉人抱住，被告人刘某某则用铁器在自诉人头部击打数下，随后马某某又用水泥块在自诉人下颌部砸击数下，致自诉人昏倒在地后逃离现场。自诉人被妻子发现后，被紧急送往某某县人民医院抢救治疗。经诊断，自诉人伤情为闭合性脑损伤、脑震荡、骨骨折、头皮血肿、头面部皮肤裂伤、下颌骨骨折、牙齿松动。经法医鉴定，自诉人伤情构成轻伤害。

自诉人在某某县人民医院住院治疗99天，期间产生医疗费11287.20元。住院初期，自诉人由两名亲属陪护30天，之后由一名亲属继续陪护。出院后，自诉人仍需在家休息治疗60天。尽管经过治疗，自诉人仍感到头部昏沉、记忆力下降、牙齿松动。自诉人经营镁渣加工业务，因受伤住院导致停产，造成重大经济损失。

被告人刘某某、马某某无视国家法律，公然行凶伤人，故意伤害自诉人身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪。根据《中华人民共和国刑法》相关规定，被告人应依法受到严惩。同时，因被告人的犯罪行为给自诉人造成的经济损失，被告人应依法承担赔偿责任。

证据和证据来源：

1. 某某县人民医院诊断证明及医疗费发票。
2. 法医鉴定报告。
3. 证人证言（包括目击者、亲属等，注明证人姓名和住址）。
4. 自诉人经营业务的损失证明（如停产期间的收入损失、合同违约损失等）。

此致

某某县人民法院

自诉人：李某某
日期：XXXX年XX月XX日

附：本诉状副本X份（根据被告人人数加一，即被告人两人则附三份）

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在撰写刑事附带民事自诉状时，请确保所有信息准确无误，并依据实际情况调整和完善内容。如有需要，建议咨询专业律师以获取更具体的法律建议。